外周血CTRP9、HMGB1及CRP水平对AIS患者静脉溶栓后出血转化的预测作用

李虎 花军

作者单位：淮南东方医院集团总院神经内科，安徽，淮南202001

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）属于中枢神经系统血管疾病，在常见的卒中类型中占比较高，有着非常高的发病率、致残率及死亡率［1］。随着人口的老龄化，AIS 在高龄人群中的发病率显著增加，对于AIS 的治疗应越早越好。目前，治疗AIS 多采用药物进行静脉溶栓，是最为便捷也是最有效的方法。但是，静脉溶栓也会产生许多的并发症，出血性转化（hemor-rhagic transformation，HT）就属于其中最危险的并发症，HT 会导致患者的病情急剧恶化甚至严重者会死亡，极大地破坏了治疗的效果和安全性。有研究表明，AIS 患者再进行静脉溶栓后出现出血性转化的起因还是与神经炎症的反应息息相关［2-3］。由此可以研究与神经炎症相关的血清生物标志物来预测出血性转化的发生，通过指标水平的高低及时有效的对临床患者进行监测，以便提高临床获益［4-5］。因此，本文特选取外周血CTRP9、HMGB1及CRP水平来分析这三组指标与AIS 患者静脉溶栓后发生HT 之间的关系，以期为临床预测患者出血转化提供数据参考，便于后期重点监测相关影响因素，降低出血性转化的风险，提高静脉溶栓疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象

选取2019年1月到2020年12月淮南东方医院诊治108 例AIS 患者，其中39 岁以下2 例，49 岁以下14 例，59 岁以下26 例，69 岁以下33 例，79 岁以下25例，80 岁以上8 例，根据患者静脉溶栓后72 h 内是否出现出血转化分为HT 组（76 例）和无HT 组（32例）。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014年）》诊断标准［6］且被确诊者；②患者入院时经检测未有出血症状；③符合静脉溶栓适应症。排除标准：①入院时首次诊断发现出血倾向；②实施其他治疗方法的患者；③因外伤造成脑内出血者；④其他卒中患者；⑤临床资料缺乏；⑥严重心肝肾功能不全；⑦感染性疾病或免疫缺陷病。两组患者一般临床资料比较均无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.2 临床资料

收集所有患者临床资料（年龄、性别、糖尿病史、高血压病史、既往卒中史）；卒中病因学分型（大动脉粥样硬化、心源性筛栓、其他明确或未明确病因、小血管闭塞）；一般实验室检查（空腹血糖、总胆固醇、尿酸、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）；入院时美国国立卫生院卒中量表（National institute of health strokescale，NIHSS）［7］评分及卒中分类（NIHSS 评分为三个等级，轻度≤8分，中度9～15 分，重度≥16 分）；入院至溶栓治疗时间；基线血压（收缩和舒张）。头颅CT 复查，依据复查的结果来判断是否出现HT，并且按照欧洲急性卒中协作研究（European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS）标准［8］进行分类，如梗死区附近出现出血灶则将其定义为HT，如图1。

图1 CT 结果Figure 1 CT curves

1.2 方法

分析两者患者经静脉溶栓治疗及血清血检查的临床资料。其步骤如下：①静脉溶栓治疗方法：两组患者均予以阿替普酶（通用名：爱通立，德国勃林格英格翰国际公司生产）分别按照静脉推注10%、滴注90%的方式进行静脉溶栓治疗。治疗后均收入病房服用药物进行观察，并在24 h 后进行头颅CT 复查。②血清学检测：两组患者均在入院次日空腹采集静脉血5 mL，使其室温内静置25 min，进行离心半径13.5 cm、转速3 000 r/min、时长10 min 的离心，分离并提取血清。应用酶联免疫吸附法检测血清中CTRP9、HMGB1水平，前者使用上海研尊生物科技有限公司生产的试剂盒（货号：YZ-E989068），后者选用了上海沪震实业有限公司生产的试剂盒（货号：HZ-0884）；应用乳胶免疫比浊法对血清中CRP水平进行检侧，使用产上海研尊生物科技有限公司的CRP 检测试剂盒（货号：YZ-P64716）；仪器采用AU680 自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特公司）进行测定。

1.3 统计学分析

采用统计软件SPSS 22.0 处理数据，符合正态分布的计量资料用（）表示，行t检验；计数资料采用百分数n（%）表示，行χ2检验；绘制受试者工作特性曲线（ROC）分析血清中CTRP9、HMGB1及CRP水平对AIS 患者静脉溶栓后HT 的诊断价值；运用Logistic 回归分析影响AIS 患者静脉溶栓后HT的危险因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者一般资料、卒中病因学分型、一般实验室检查、入院至溶栓治疗时间、基线血压等进行差异比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；CTRP9、HMGB1、CRP水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较［（±s），n（%）］Table 1 General data comparison between 2 groups［（±s），n（%）］

表1 两组一般资料比较［（±s），n（%）］Table 1 General data comparison between 2 groups［（±s），n（%）］

指标年龄（岁）男性糖尿病史高血压病史既往卒中史收缩压（mmHga）舒张压（mmHga）总胆固醇（mmol/L）低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）空腹血糖尿酸心源性筛栓大动脉粥样硬化小血管闭塞入院至溶栓时间（min）CTRP9/(ng/mL)HMGB1 CRP/（mg/L）NIHSS（分）HT 组（n=76）71.27±4.65 42（55.26）22（28.95）58（76.32）24（31.58）146±25 80±12 4.21±0.79 2.64±0.79 1.23±0.32 7.5±3.2 292±85.1 28（36.84）38（50）27（35.53）63±50 206.78±45.65 9.1±4.8 15.38±10.02 12.03±4.01 NHT 组（n=32）69.85±4.23 20（62.5）8（25）20（62.5）7（21.88）148±20 84±13 4.30±0.85 2.72±0.84 1.24±0.31 7.29±10.1 322±100 10（31.25）11（34.38）8（25）53±31 259.86±40.52 4.8±2.1 5.28±2.08 10.46±3.15 χ2/t 值1.487 0.482 0.175 2.143 1.036 0.401 1.543 0.529 0.472 0.150 0.164 1.587 0.309 2.218 1.139 1.048 5.679 5.996 5.637 1.972 P 值0.140 0.487 0.676 0.143 0.309 0.689 0.126 0.598 0.638 0.881 0.870 0.116 0.578 0.136 0.286 0.297 0.000 0.000 0.000 0.051

2.2 AIS 患者静脉溶栓后影响HT 发生的因素分析

将AIS 患者静脉溶栓后是否发生HT 为因变量，以CTRP9、HMGB1及CRP水平为自变量进行多因素Logistic 回归分析显示，HMGB1及CRP水平高是AIS 患者静脉溶栓后发生HT 的危险因素，CTRP9水平明显下降为AIS 患者静脉溶栓后发生HT 的危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 AIS 患者静脉溶栓后影响HT 发生的因素分析Table 2 Analysis of the factors affecting HT occurrence after venous thrombolysis in AIS patients

2.3 CTRP9、HMGB1及CRP水平预测静脉溶栓后发生HT 的价值分析

将CTRP9、HMGB1及CRP 纳入二元Logistic回归模型行统计分析，得到三项指标回归的预测概率，并建立各自受试者工作特征（ROC）曲线。ROC 分析结果显示，CTRP9、HMGB1及CRP水平预测AIS 患者静脉溶栓HT 的ROC 曲线下面积AUC 分别为0.817、0.752、0.781，其敏感度分别为0.895、0.658、0.697（P＜0.05）。见表3、图2。

表3 CTRP9、HMGB1及CRP水平预测静脉溶栓后发生HT 的价值分析Table 3 Value analysis of HT after intravenous thrombolysis at CTRP9，HMGB1 and CRP levels

图2 ROC 曲线图Figure 2 ROC curve

3 讨论

HT 作为AIS 患者进行静脉溶栓后发生率最高的并发症，其导致致残率和病死率不断上升［9］。从根本上来讲，HT 通常发生在血管再灌损伤后导致的凝血功能异常，与血脑屏障通透性有关，主要表现为炎症级联反应、脑组织环境和血脑屏障遭到破坏、细胞破裂等［10-11］。如果出现HT 则极有可能造成神经功能的损伤，从而降低了静脉溶栓的治疗效果，不利于患者的转归和恢复。CTRP 经由脂肪组织进行分泌蛋白，能够促进血管的生成、降低炎症的发生率、防止细胞凋亡和纤维化。CTRP9 有着抗氧化、抗衰老的作用，能够修复损伤的干细胞、保护血管内皮、促进血管的舒张，对脑梗死起到了一定的保护作用。因此推测CTRP9 对AIS 患者HT 也能够发挥保护作用［12］。通过研究发现，AIS 患者经过静脉溶栓后，HT 组血清中CTRP9水平要明显低于NHT 组，由此推测血清中CTRP9 的低水平削弱了其对脑组织的抗炎、抗氧化作用，从而加剧了脑组织的不平衡与氧自由基的升高，炎症水平也随之上升，最终加重AIS 导致患者转化不良，形成HT。HMGB1 分泌分为主动和被动两种情况，主动是由小胶质细胞分泌，被动是由坏死的神经元释放。患者发病后，HMGB1 则通过大量释放介质引起炎症反应，此结论也在脑缺血再灌注损伤动物模型中得到证实。在脑缺血动物模型中通过注射抗HMGB1的药物能够增厚血脑屏障，提示HMGB1 的大量释放会破坏血脑屏障，导致屏障保护作用减弱，使HT的发生风险增大［13］。本研究通过分析比对发现，经治疗后HT 组的HMGB1水平显著高于NHT，与之前研究结论保持一致。临床上通常将CRP 作为一种炎症标志物。而炎症又会改变微环境导致血管内皮结构出现异常，主要体现为小胶质细胞的异常活跃以及白细胞的不断渗出。有大量研究证实表明，CRP水平的升高会加剧缺血性卒中后的炎症反应、加大对组织的破坏力度，从而在通过静脉溶栓后促进HT 的发生，两者存在显著正相关性［14-15］。本研究通过分析比对HT 组的CRP水平显著高于NHT 组，之前研究结果也再一次得到验证。

综上所述，AIS 患者静脉溶栓后HT 组患者血清中HMGB1、CRP水平高于NHT 组，说明两者水平与HT 的发生率成正相关，而HT 组患者血清中CTRP9水平低于NHT 组，说明其与HT 的发生率成负相关。HMGB1、CRP水平越高，越容易在静脉溶栓后发生出血转化现象，而CTRP9水平则与HMGB1、CRP水平相反，CTRP9水平越高，越能够有效保护患者降低静脉溶栓后出血转化的风险。三者水平均能够有效预测AIS 患者静脉溶栓后HT 的发生情况，有一定的预测价值，可作为AIS患者静脉溶栓后HT 的潜在预测指标。因此，在临床实践中，应当更加关注血清中HMGB1、CTRP9、CRP水平，有利于及时监测HT 的发生。