地佐辛复合舒芬太尼在大面积烧伤患者术后自控静脉镇痛中的应用

王利平　黄艳　苏明萍　冯艳

[摘要]目的：探究地佐辛復合舒芬太尼在大面积烧伤患者术后自控静脉镇痛（Patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）中的应用效果。方法：选择2019年1月-2019年12月笔者医院收治的拟行切削痂自体皮移植手术的烧伤患者作为研究对象。按照随机数字表法分为观察组（54例）及对照组（55例），两组患者术后均建立PCIA静脉通道，对照组镇痛药物为枸橼酸舒芬太尼2.5μg/kg、盐酸托烷司琼6mg，观察组为枸橼酸舒芬太尼2μg/kg、盐酸托烷司琼6mg、地佐辛0.25mg/kg，持续镇痛48h。记录PCIA有效按压次数，收集给药2、6、12、24、48h时平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）、心率（Heart rate，HR）、呼吸频率（Respiratory rate，RR）、血氧饱和度（Blood oxygen saturation，SpO2）、视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）、Ramasy评分等指标，统计不良反应发生率。结果：两组患者切削痂面积、手术时间、苏醒时间及拔管时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。给药48h内，观察组及对照组PCIA有效按压次数比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者各时间点MAP、HR、RR、SpO2、VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组给药6、12、24、48h时Ramasy评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组恶心呕吐、嗜睡发生率及总体不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对于大面积烧伤患者，地佐辛复合舒芬太尼PCIA具有可靠的镇痛效果，与舒芬太尼单药效果相当，同时减少了舒芬太尼剂量及不良反应发生率。

[关键词]地佐辛;舒芬太尼;烧伤;自控静脉镇痛;切削痂自体皮移植;镇静;不良反应

[中图分类号]R644    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）10-0055-04

Application Effect of Dezocine Combined with Sufentanil in Patients with Extensive Burns after Patient-controlled Intravenous Analgesia

WANG Li-ping，HUANG Yan，SU Ming-ping，FENG Yan

（Department of Anesthesiology，Nanchong Central Hospital，Nanchong 637200，Sichuan，China）

Abstract： Objective  To explore the application effect of dezocine combined with sufentanil in patients with extensive burns after patient-controlled intravenous analgesia （PCIA）. Methods  During the period from January 2019 to December 2019， burn patients who were admitted to the hospital and underwent elective eschar shaving autologous skin grafting were enrolled as the research subjects. According to random number table method， they were divided into the observation group （54 cases） and the control group （55 cases）. PCIA venous channel was established in both groups after surgery. The analgesic drug in the control group was 2.5μg/kg sufentanil citrate， and 6mg tropisetron hydrochloride. The observation group was 2μg/kg sufentanil citrate， 6mg tropisetron hydrochloride and 0.25mg/kg dezocine. The duration of continuous analgesia was 48h. The times of effective PCIA compression were recorded. At 2， 6， 12， 24 and 48h after administration， mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， respiratory rate （RR）， blood oxygen saturation （SpO2）， scores of visual analogue scale （VAS） and Ramasy were collected. The incidence of adverse reactions was statistically analyzed. Results  There was no significant difference in escharectomy area， operation time， recovery time and extubation time between the two groups （P>0.05）. Within 48h after administration， there was no significant difference in times of effective PCIA compression between observation group and control group （P>0.05）. There were no significant differences in MAP， HR， RR， SpO2 and VAS scores between the two groups at any time point （P>0.05）. At 6， 12， 24 and 48h after administration， Ramsay scores were significantly lower in the observation group than the control group （P<0.05）. The incidence of nausea and vomiting， and drowsiness， and total incidence of adverse reactions in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion  For patients with extensive burns， the analgesic effects of dezocine combined with sufentanil for PCIA are reliable. Its effects are equivalent to those of sufentanil alone， which reduces sufentanil dose and adverse reactions.

Key words： dizocine; sufentanil; burn; patient-controlled intravenous analgesia; escharectomy and autologous skin transplantation; calm; adverse reaction

切削痂联合自体皮移植是治疗中重度烧伤的主要治疗方式，其主要过程为对烧伤部位进行清创，彻底去除坏死组织并以自体游离皮片覆盖创面。手术需进行烧伤部位切痂及非烧伤部位取皮，对机体创伤性极大，手术区域可产生剧烈疼痛，疼痛不仅对患者身心造成严重不良影响，其引起的强烈应激也可影响手术区域植皮成活率，不利于术后恢复，因此，围手术期进行良好的术后镇痛非常必要[1]。舒芬太尼镇痛效果确切，但其可导致呼吸抑制、镇静过度及消化道不良反应[2-3]。地佐辛是国内应用较为广泛的镇痛药物，其通过激动κ受体，对脊髓产生镇痛作用，同时其也兼具轻度镇静作用，地佐辛虽对μ受体具有部分拮抗作用，但不会产生典型μ受体依赖造成的副作用，不良反应较少[4]，目前地佐辛单独或联合其他镇痛药物在术后镇静中的应用也日趋广泛，已有部分研究探讨了地佐辛复合舒芬太尼在外科手术术后镇痛中的效果[5-6]，但对于烧伤这类大面积创伤手术的镇痛效果仍有待研究證实。本研究将地佐辛复合舒芬太尼用于烧伤患者术后自控静脉镇痛（Patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）中，与舒芬太尼单药镇痛效果及安全性进行比较，旨在为大面积烧伤患者镇痛药物合理应用提供参考。

1  资料和方法

1.1 临床资料：选择2019年1月-2019年12月笔者医院收治的拟行切削痂自体皮移植手术的烧伤患者作为研究对象。纳入标准：拟行切削痂自体皮移植手术者;美国麻醉医师学会（ASA）分级[7]Ⅰ～Ⅱ级;术前意识清醒，对本研究知情并签署同意书。排除标准：严重休克、感染者;阿片类药物成瘾者;合并严重心、肝、肺、肾脏器功能不全者;术前存在意识障碍或合并精神性疾病者;对本研究涉及药物过敏者;糖尿病活动期者;存在出血性疾病及其他相关性皮肤疾病者。

在取得患者及家属知情同意情况下，按照随机数字表法分为观察组及对照组，剔除未能取得完整资料的患者，观察组及对照组分别纳入患者54例、55例，经比较，两组患者性别、年龄、体质量指数及ASA分级等资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情并签署同意书。

1.2 治疗方法：①手术方法：两组患者均由同一组手术医师进行切削痂自体皮移植手术，在积极补液、抗感染的前提下，全麻进行创面清创切痂手术，清除创面坏死组织，选择患者大腿前外侧等适宜部分皮肤进行移植，术后对供皮区及植皮区进行加压包扎;②术后镇痛：植皮术后立即建立PCIA静脉通道，待患者恢复自主意识后连接PCIA电子泵，使用前向患者讲解电子泵使用方法，嘱患者根据自身需求给药。电子泵参数设置：负荷剂量0.075ml/kg，背景剂量3ml/h，单次剂量为2.0ml，锁定时间15min。PCIA镇痛药物：对照组枸橼酸舒芬太尼（国药准字H20054172，宜昌人福药业有限责任公司）2.5μg/kg、盐酸托烷司琼（国药准字H20080660，南京瑞尔医药有限公司）6mg，以150ml生理盐水进行配置;观察组为枸橼酸舒芬太尼2μg/kg、盐酸托烷司琼6mg、地佐辛（国药准字H20080329，扬子江药业集团有限公司）0.25mg/kg，以150ml生理盐水进行配置。

1.3 观察指标：①记录两组患者围手术期相关指标，主要包括切痂面积、手术时间、术后苏醒时间、拔管时间等;②镇痛泵使用情况：记录镇痛给药48h内患者有效按压次数;③生命体征观察：监测并收集给药2、6、12、24、48h时患者平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）、心率（Heart rate，HR）、呼吸频率（Respiratory rate，RR）、血氧饱和度（Blood oxygen saturation，SpO2）等;④镇痛评分：于给药2、6、12、24、48h时采用视觉模拟评分量表（Visual analogue scale，VAS）[8]进行镇痛评价，采用VAS评分尺，尺上有数值0～10，“0”表示无痛，“10”表示难以忍受最剧烈的疼痛，在评估前为患者讲解VAS尺用法，嘱患者根据当前自我感觉选择尺上相应的位置，记录得分;⑤镇静评分：采用Ramasy评分[9]法进行评价，该评分标准分为6个等级，1分，不安静、烦躁;2分，安静合作;3分，嗜睡，但能听从指令;4分，睡眠状态但被唤醒;5分，唤之反应迟钝;6分，处于深睡状态，呼唤不醒;⑥不良反应情况：记录给药48h内消化道反应、皮肤瘙痒、呼吸抑制、嗜睡等不良反应发生情况。其中呼吸抑制标准为患者主诉呼吸不畅或呼吸频率<8次/分钟或脉搏血氧饱和度<90%;嗜睡标准根据Ramasy评分（≥3分）进行判定。

1.4 统计学分析：采用SPSS 20.0进行数据处理与统计学分析，不良反应发生率等计数资料以频数表示，组间比较行卡方检验;镇痛评分、镇静评分等计量资料采用均数±标准差（x?±s）表示，两组多时间点比较采用重复度量方差分析，组间比较行独立样本t检验，组内不同时间点比较采用配对样本t检验;检验水准α=0.05。

2  结果

2.1 两组切削痂植皮手术情况：两组患者均由同一组手术医师完成手术，观察组及对照组患者切痂面积分别为（22.85±2.41）% TBSA、（22.84±1.96）% TBSA，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组围手术期相关指标比较：两组患者手术时间、苏醒时间、拔管时间等围手术期指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组患者PCIA使用情况比较：给药48h内，观察组及对照组PCIA有效按压次数分别为（6.96±0.85）次、（7.01±0.87）次，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.4 两组各时间点镇痛及镇静评分比较：两组各时间点VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组给药6、12、24、48h时Ramasy评分显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组各时间点生命体征变化情况比较：两组患者各时间点MAP、HR、RR、SpO2等生命体征指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.6 两组不良反应情况比较：观察组1例出现两种不良反应，对照组4例出现两种不良反应，其余均出现1种不良反应，观察组恶心呕吐、嗜睡发生率及总体不良反应发生率显著低于对照组，差异具统计学意义（P<0.05）。见表5。

3  讨论

对于深度烧伤患者，早期使用切削痂植皮手术治疗可在保障自身植皮成活率的同时降低创面出血、瘢痕增生等并发症的发生[10]。但切削痂手术及取皮手术均可对皮肤造成进一步创伤，引起剧烈疼痛。长期剧烈疼痛可引起机体应激，为术后感染提供契机，而对于植皮手术患者来说，也可影响植皮成活率，影响术后美容恢复效果[11]。目前临床常用于围手术期镇痛的药物为阿片类镇痛药，但不同阿片类药物作用受体不同，其镇痛强度、不良反应发生率也有一定差异[12-13]。舒芬太尼是阿片类药物的代表药物，临床研究证实其镇痛效应是芬太尼的5～10倍，持续时间是芬太尼的两倍，有较好的镇痛效果[14]。地佐辛是κ受体激动剂及μ受体拮抗剂，激动κ受体是主要镇痛机制。本研究结果显示，两组有效按压次数、VAS评分、生命体征等指标比较差异均无统计学意义，提示在有效按压次数相当的情况下，单药舒芬太尼、舒芬太尼复合地佐辛均有较好的镇痛效果。

本研究结果显示，在镇静评分方面，复合地佐辛组患者评分较低，且术后嗜睡发生率也低于舒芬太尼单药组，提示在舒芬太尼基础上复合地佐辛可一定程度降低术后嗜睡发生率。结合两种药物的特性分析出现本研究结果的原因，舒芬太尼主要镇痛机制为激动μ受体，这一特性导致临床常出现胃肠道反应及嗜睡等症状;地佐辛对δ受体作用效果较弱，因此降低呼吸抑制及药物成瘾的发生;另外地佐辛对μ受体作用强度也较弱，其胃肠道反应较低，在舒芬太尼基础上复合地佐辛可在保证镇痛效果的情况下减少舒芬太尼用量，降低不良反应，提高安全性。既往已有部分研究探讨了舒芬太尼复合地佐辛在不同外科手术术后镇痛的效果，但不同研究存在一定差异，司琪等[15]比较了舒芬太尼单药及地佐辛复合舒芬太尼对胸外科手术术后自控镇痛的效果，结果显示后者在保证良好镇痛效果的同时降低了嗜睡发生率;金文英等[16]开展的一项研究证实地佐辛复合舒芬太尼用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术中可提高镇痛效果，降低不良反应;但孙亚林等[17]研究证实将地佐辛复合舒芬太尼用于腹腔镜肝癌切除术后镇痛中并未降低不良反应发生率，本研究与部分研究存在一定差异的原因可能为入组对象差异、镇痛剂量、评估方式差异所致，与其他局部手术相比，烧伤患者创伤面积更大，疼痛可能更为剧烈;镇痛药物浓度不同，可能导致用药后不良反应发生率也存在差异。

综上，对于大面积烧伤患者，地佐辛复合舒芬太尼PCIA具有可靠的镇痛效果，与舒芬太尼单药效果相当，同时减少了舒芬太尼剂量及不良反应发生率，安全性更佳。

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[收稿日期]2020-08-04

本文引用格式：王利平，黄艳，苏明萍，等.地佐辛复合舒芬太尼在大面积烧伤患者术后自控静脉镇痛中的应用[J].中国美容医学，2021，30（10）：55-58.