大黄穴位贴联合直肠指力刺激治疗卒中后便秘的效果研究

张 琼 黄淡銮 尹玉珊

广州医科大学附属第二医院(广州 510260)

脑卒中是神经内科最常见的脑血管疾病，本病具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点，给患者及其家庭带来沉重的负担和痛苦[1]。便秘是脑卒中常见的并发症之一，国内研究显示发生率为 30%～60%[2]。卒中后便秘不仅严重影响患者生活质量，而且用力排便的过程中易诱发心力衰竭、脑出血等不良事件，严重可致病人猝死[3]。便秘的治疗方法有多种，大黄穴位贴对脑卒中后患者便秘的治疗效果确切，可改善患者的症状[4]。有研究表明，联合治疗对改善患者便秘的症状效果高于单一治疗[5]。直肠指力刺激是一种可引起自发性结肠蠕动性收缩，促进低级排便中枢反射的方法[6]。故本研究探讨大黄穴位贴联合直肠指力刺激对治疗脑卒中后患者便秘改善程度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究随机纳入2019年1月—12月入住广州医科大学附属第二医院神经内科的卒中后便秘患者90例。按照数字随机分组方法分成A组(大黄穴位贴组)，B组(直肠指力刺激组)，C组(大黄穴位贴联合直肠指力刺激组)三组。三组性别比例、年龄分布、排便姿势、干预前便秘严重程度之间比较无差异(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 三组患者基本情况比较 n=30

纳入标准，同时满足以下条件者：①明确诊断为脑卒中的患者，诊断结果至少由两名神经内科主任医师共同确认；②符合便秘诊断标准[7]；③神志清晰并能配合的患者；④年龄大于18岁；⑤知情并同意参加本研究的患者。排除标准，存在以下情况之一者：①慢性便秘患者(≥3个月)[8]；②合并严重心肺功能不全者；③有肠道手术史如直肠癌术后、结肠等手术史；④有肠道器质性病变如肠道肿瘤、肠套叠、肠穿孔等；⑤肛裂(急性期)；⑥对大黄粉、胶布或酒精过敏的患者。

1.2 方法

1.2.1 常规护理：①环境准备：提供合适的排便环境，排便时集中注意力，避免外界干扰；床上排便时应适当以帘布遮挡，使病人放松，注意保护患者的隐私；②饮水指导：病情允许下饮水量1 500～2 000 mL/日，不能经口进食患者予胃管注水；③饮食指导：多进食膳食纤维食物如蔬菜、水果等，忌辛辣、刺激性、坚硬、胀气等食物；有胃管者将膳食纤维打成糊状添加到每餐之中胃管注入；④养成定时排便习惯，鼓励患者在晨起和进食后半小时尝试进行排便[9]。

1.2.2 A组在常规护理基础上，采用大黄穴位敷贴。首先研究者向患者解释穴位敷贴的作用及益处，告知操作流程，使用中如有出现皮肤过敏现象，如脐部周围出现瘙痒、皮疹，发红、红肿等，应立即停止。具体方法：①用大黄粉打磨成粉状，用75% 酒精调成糊状备用；②病人取仰卧位,用75%酒精清洁消毒脐部，取两粒花生大小放置输液贴中央，轻按并铺平穴位(双侧足三里、神阙)；③每日1次，在餐后2小时进行，敷贴时间2～4小时祛除，对于脐部残留大黄粉可用酒精清洁皮肤；④如治疗后出现泄泻则立即停止治疗，作为有效病例。

1.2.3 B组行常规护理基础，采用直肠指力刺激。具体方法[10]：(1)评估患者病情及肛周情况、自理能力；(2)告知直肠指力刺激的目的及意义，指导患者配合操作；(3)环境安静私密；(4)用物准备：石蜡油、血氧饱和度监测仪、血压计、橡胶手套。(5)实施方法：① 时间：晨起或进食后2小时；② 操作频率：每2日一次直肠指力刺激；③ 体位：左侧卧床；④ 手法：带手套后右手食指涂抹石蜡油，插入肛门3～4 cm，先清除肛门的积便，然后顺时针环形旋转3～5圈，每圈5～10秒，5～10分钟后重复3～5次。⑤ 操作中动作轻柔，观察患者直肠有无剧烈疼痛；⑥ 观察患者心率、血压、血氧波动情况；⑦ 观察患者面部表情变化，询问患者的感受，必要时监测血压。⑧ 操作完毕后记录排便形态、次数、量，询问患者主观感受。(6)整理用物，协助患者舒适体位。

1.2.4 C组：在常规护理基础上，联合上述两种方法进行治疗。(1)大黄穴位贴操作频率：每日1次；时间：餐后2小时；(2)直肠指力刺激操作：每2天行直肠指力刺激操作，时间：晨起或进食后2小时；对于顽固性便秘患者直肠指力刺激操作频率可改为每日一次。

1.3 观察指标

1.3.1 住院期间干预前及干预后1个星期由培训过研究者进行测评。采用国际上公认的Wexner便秘评分系统对三组病人的便秘严重程度进行评分。Wexner便秘严重程度评分系统：包括排便频率(0～4分)、排便困难或费力程度(0～4分)、排便不尽感(0～4分)、腹痛(0～4分)、每次有效的排便时间(0～4分)、排便辅助方式(0分～2分)、24小时不成功排便的次数(0～4分)、病程(0～4分)、总分0～30分，分值越高表明便秘程度越严重[11]。Wexner积分得分大于等于15分为严重便秘，小于15分为非严重性便秘[12]。目前此量表在国际上广泛应用，具有较好的信度和效度[13]。

1.3.2 疗效评定参照中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》疗效判定标准[14]：显效：每天或在2天以内排便1次，便质转润，解时通畅；有效：3天以内排便，便质转润，排便欠畅；无效：大于3天排便一次，便质硬，不通畅。总有效率=(显效+有效)例数/总例数 100%

1.4 统计学分析

本次研究选用SPSS 22.0软件对所收集数据进行统计分析。三组干预前后自身对比采用非参数检验秩和检验，三组干预前后差值采用非参数检验Kruskal-Wallis H秩和检验，定性资料采用用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组护理前后Wexner评分对比

干预后，三组患者自身对比Wexner评分与治疗前比均下降，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 三组干预前后Wexner评分的对比(分) (n=30)

2.2 三组患者 Wexner评分差值的对比

三组患者Wexner评分差值(干预后-干预前)进行比较，Kruskal-Wallis H检验结果为：H=26.211，差异有统计学意义(P<0.01，见表 3)。三组经过两两对比，差异均有统计学意义(P均<0.05)，其中 C组与B组调整后P=0.025，C组与A组调整后P<0.001，B组与A组调整后P=0.039。由表3结果示：C组M(-11.5)

表3 三组患者 Wexner评分差值的对比(分) (n=30)

2.3 两组患者总有效率的比较

C组患者的总有效率为90%，B组总有效率为80%，A组总有效率为53.5%，三组之间差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 三组患者总有效率的对比 (n=30)

3 讨 论

3.1 卒中后便秘主要诱因

(1)卒中发生后脑组织损伤导致排便中枢受损，从而引起排便障碍[15]；(2)卒中后出现肢体运动障碍，长期卧床，活动量减少，肠蠕动减慢，导致大便干结难以排出[16]；(3)脑卒中患者受疾病影响，不能正常进食或拒食，进食量减少，纤维量的摄入不足，对肠道刺激减少，使得肠道蠕动缓慢、排便不畅而引起便秘[16]；(4)疾病引发的社会功能受损等原因，会导致情绪激动，引起紧张、焦虑、悲观等不良情绪，这些异常的心理变化可能会引发交感神经兴奋从而使胃肠蠕动缓慢，引起便秘[17]；(5)在脑卒中急性期，临床上常用甘露醇进行脱水治疗，可引起水、电解质的紊乱，水分的过度排出会使机体内环境的水分减少，从而导致大便干结难以排出[18-19]。脑卒中后便秘如不积极治疗可引起患者排便时血压剧烈升高，甚至导致患者发生新的心脑血管事件，尤其是出血性脑卒中患者，便秘是其再次出血的常见诱因[20]，故临床护理中应注意预防便秘的发生[21]。

3.2 大黄穴位贴联合直肠指力刺激治疗便秘效果分析

大黄穴位贴敷可以治疗患者便秘，患者满意度较高[22]。中药大黄粉具有逐瘀通经，泻热通肠，凉血解毒功效，主要用来治疗积滞泻痢，大便燥结[23]。大黄粉可以通过刺激肠道收缩，达到致泻通便的功效。神阙穴即为肚脐，此处皮肤表层较薄，与腹膜直接相连，血管较多，渗透力较强，药物作用于神阙穴位后通过皮肤有效吸收，从而扩散至全身[22]。通过大黄穴位贴敷可以有效增强大黄粉消除腹胀、泻下通便的效果[22]。直肠指力刺激排便是通过手指力按摩施加于直肠的条件刺激，促进低级排便中枢的形成[24]。手指刺激该处直肠黏膜后，自发性结肠蠕动性收缩在治疗期间及结束后 5 min 内与治疗前比较，每分钟平均蠕动次数明显提高[24]，从而加快患者肠道的蠕动速度,促进患者排便[25]。本研究对C组患者住院期间实施了大黄穴位贴联合直肠指力刺激干预措施，结果显示：C组患者Wexner评分明显下降，其次为B和A，各组之间进行两两对比，差异均具有统计学意义(P均<0.05)。三组干预后有效率P<0.05，三组中总有效率C组(90)%，>B组(80)%>A组(53.5)%。研究结果提示单一大黄穴位贴及直肠指力刺激具有一定疗效，但联合干预方式效果更显著。联合干预措施具有良好的协同作用，可有效促进排便，减轻便秘严重程度，提高患者生存质量。

综上所述，大黄穴位贴联合直肠指力刺激对卒中后便秘的治疗效果好，疗效显著，能有效帮助患者缓解症状，值得在临床护理工作中推广。但由于本研究只是在本病区进行，样本量较少，干预时间较短，未能对远期效果进行比较，后期可在扩大样本量的基础上进行长期随访研究。