颈动脉超声联合经颅多普勒超声对缺血性脑血管疾病的诊断价值分析

李婵娟 张玮 周英

缺血性脑血管疾病是指由于脑部血液循环障碍造成脑组织缺血、缺氧，引发局部脑组织缺血性坏死，进而导致出现局部性神经系统症状和体征的一类临床综合征[1-2]。若不及时治疗，易引发残疾甚至死亡。研究显示，颅内、外动脉粥样硬化导致脑血管狭窄或闭塞是诱发缺血性脑血管疾病的重要病因[3]。早期准确检测并评价颅内血管狭窄程度，可为患者的综合治疗提供依据。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查在临床上常作为评判颅内外血管闭塞、狭窄的金标准，但其属于创伤性检查，费用高、操作复杂，可能会出现一系列并发症[4]。本文旨在探讨颈动脉超声联合经颅多普勒超声（transcranial doppler ultrasound,TCD）对缺血性脑血管疾病的诊断价值，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019年1月至2020年6月中国人民武装警察部队海警总队医院收治的非急性缺血性脑血管疾病患者140例，其中男86例，女54例，年龄35～78（61.09±6.32）岁；合并高血压63例，糖尿病16例，冠心病20例。入选标准：符合《中国缺血性脑血管病诊疗要点2019》相关诊断标准[5]；均在入院治疗前行DSA、颈动脉超声及TCD检查；意识清楚。排除标准：严重肝、肾、心、肺功能不全患者；合并脑外伤、脑肿瘤及脑出血等患者；合并沟通障碍者。本研究经医院伦理委员会审查通过。

1.2 方法

1.2.1 DSA检查 采用德国西门子公司生产的DSA仪（型号：Artis zeeⅢbiplane）。术前患者常规禁食、禁饮，平卧位检查，对双侧颈内动脉颅外段及颅内段、双侧大脑后动脉、双侧锁骨下动脉、双侧椎动脉颅外段及颅内段、主动脉弓等进行常规正侧位观察。依据北美症状性颈动脉内膜切除术试验标准与颈动脉的狭窄指数（carotid stenosis index，CSI）对血管闭塞或狭窄进行诊断[6]。根据狭管率分为4个等级，Ⅰ级：正常和轻度狭窄，狭窄率为＜50%；Ⅱ级：中度狭窄，狭窄率为50%～69%；Ⅲ级：重度狭窄，狭窄率为70%～99%；Ⅳ级：闭塞，狭窄率为100%。正常及轻度狭窄为阴性；中度、重度狭窄及闭塞为阳性。

1.2.2 颈动脉超声检查 采用意大利百胜公司生产的MYlab Twice彩色多普勒超声诊断仪（探头型号：LA332，频率3.0～11.0 MHz）。患者仰卧位，颈部自然放松。先行颈动脉横切面检查，然后再行纵切面检查；分别对颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉主干以及分支检查，对血管内膜中层厚度、光滑度、斑块状态及大小等进行观察，对患者的舒张期及收缩期流速等参数进行记录分析。依据美国放射年会所制定的颈动脉狭窄血流流速诊断标准[7]，正常与轻度狭窄（狭窄率＜50%）：舒张末期流速＜40 cm/s，收缩期峰值流速＜125 cm/s；中度狭窄（狭窄率50%～69%）：舒张末期流速40～100 cm/s，收缩期峰值流速125～230 cm/s；重度狭窄（狭窄率70%～99%）：舒张末期流速100 cm/s以上，收缩期峰值流速230 cm/s以上；闭塞是指狭窄率为100%，收缩期峰值流速、舒张末期流速及颈动脉收缩期峰值流速/颈动脉收缩期峰值流速均无血流信号。阴性为正常及轻度狭窄；阳性为颈动脉中度、重度狭窄及闭塞。

1.2.3 TCD检查 采用深圳市理邦精密仪器股份有限公司生产的TCD血流分析仪（探头型号CBS-11A，频率2.0MHZ）。患者行仰卧位，采用探头对大脑前、中、后动脉及两侧椎动脉、基底动脉、颈内动脉终末端进行探查。对声频信号、平均血流速、收缩期峰值流速、舒张末期流速等参数进行记录，以狭窄率划分4个等级[8]，Ⅰ级：正常和轻度狭窄，狭窄率为＜50%；Ⅱ级：中度狭窄，狭窄率为50%～69%；Ⅲ级：重度狭窄，狭窄率为70%～99%；Ⅳ级：闭塞，狭窄率为100%。正常及轻度狭窄为阴性；中、重度狭窄及闭塞为阳性。

1.2.4 观察指标 以DSA检查结果为金标准，计算并比较颈动脉超声、TCD以及两者联合检查对缺血性脑血管疾病的诊断效能，并与DSA检查的灵敏度、特异度、准确度进行比较。分析颈动脉超声联合TCD检查与DSA诊断结果之间的一致性。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件，计数资料以例数和百分率表示，不同方法诊断结果的比较采用χ2检验。诊断结果的一致性采用Kappa值进行评估，0.41～0.60 为中度一致性，0.61～0.80 为高度一致性，0.81～1.00为最强一致性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同检查方法诊断结果及诊断效能比较 以DSA检测结果为金标准，颈动脉超声+TCD检查的灵敏度、特异度、准确度均明显高于颈动脉超声、TCD单独检查（χ2=9.63、16.12、6.82，11.33、9.28、13.06，均 P＜0.05），见表1、2。颈动脉超声图及TCD频谱图见图1-4（插页）。

图1 颈动脉超声多普勒图（阴性）

图2 颈动脉超声多普勒图（阳性）

图3 经颅多普勒超声（TCD）频谱图（阴性）

图4 经颅多普勒超声(TCD)频谱图（阳性）

表1 不同检查方法的诊断结果比较[例（%）]

2.2 颈动脉超声联合TCD检查与DSA检查结果的诊断一致性评估 以DSA检查结果为金标准，颈动脉超声+TCD检查相对于DSA检查的阳性预测率为98.25%，阴性预测率为88.46%，灵敏度为97.39%，特异度为92.00%，准确度为96.43%。Kappa值为0.873，为最强一致性。

表2 不同检查方法诊断效能比较（%）

3 讨论

目前脑血管疾病已成为全球范围内的公共健康问题，致残率和病死率较高，且发病率呈逐年上升趋势。脑动脉狭窄是缺血性脑血管疾病的主要诱发原因之一，提高颅内外血管狭窄诊断的准确性对缺血性脑血管疾病患者的诊治及预后有重要意义[9]。在临床上通常将DSA检查作为评判脑血管疾病颅内外血管闭塞、狭窄的金标准，但DSA是一种侵入性操作，老年患者的接受程度较低，所以DSA在临床上的使用具有较大的局限性，因此寻找可替代DSA的检查方式具有重要的临床意义[10]。

颈动脉超声检查作为一种无创性检测方法，具有操作简便、图象直观以及可重复性等优势，且近年来随着超声设备以及技术操作的快速发展，颈动脉超声可清晰显示颈部血管走行、内膜内径和管腔结构等，能够有效评估斑块形成以及血管狭窄[11-12]。颈动脉的位置较浅，超声检查较方便，本研究结果显示，与DSA检查结果比较，颈动脉超声检查的灵敏度及特异度均偏低。可能与两种检查方式对于血管狭窄率的计算方法不一致有关，若患者的颈部肿大处出现病变，则通过颈动脉超声与DSA测量所得到的狭窄率将存在误差[13]。颈动脉超声只能反应颅外段的血流情况，对颅外段血管检查较为直观，而TCD则主要是对颅内动脉病变情况进行检测，对脑内血管疾病的筛查及诊断具有重要意义[14]。颈内动脉承担着颅内血液的输送，如果颈内动脉有其他病变，使用TCD能够检查出大脑前动脉、中动脉等流速较慢、峰形变钝等异常，进而为近端血管狭窄提供诊断依据。对疾病进行较为详细的评估时需要结合颅外段血管及颅内血管的变化情况，故而将颈动脉超声联合TCD应用于缺血性脑血管疾病的检测[15]。本研究结果显示，TCD联合颈动脉超声检查相对于DSA检查的阳性预测值为98.25%，准确度为96.43%，说明颈动脉超声+TCD诊断准确度与DSA相当，且其准确度、灵敏度及特异度均高于单独使用颈动脉超声检查及单独使用TCD检查。由此可见，颈动脉超声联合TCD在缺血性脑血管疾病中的诊断准确度与DSA相近，还具有无创、费用低等优势。