25-(OH)D3与冠心病患者冠状动脉狭窄程度的相关性

赵伟凤, 马春宇

(锦州医科大学附属第一医院 检验科，辽宁 锦州 121000)

冠心病是危害中老年群体身体健康的主要因素之一[1]，冠心病逐步向年轻化发展，使得一部分年轻群体的生活质量大幅度降低，目前临床上依旧将血脂异常、年龄、性别等作为冠心病预测的危险指标。维生素D来源主要包括饮食供给及阳光照射两大方面，进入血液循环后，先后经过肝脏与肾脏的两次羟化作用，分别形成25-(OH)D3和1，25-(OH)2D3，由于25-(OH)D3半衰期较长且性质较为稳定，被公认为衡量体内维生素储备量的关键性因素[2]。针对25-(OH)D3，较为传统的认知是参与钙磷代谢，影响骨健康。25-(OH)D3与肿瘤、代谢综合征、糖尿病、高血压、心血管疾病之间存在一定联系[3-7]。25-(OH)D3与冠心病之间关系研究已有，但25-(OH)D3与冠状动脉狭窄程度之间的研究却少，本研究主要探究25-(OH)D3与冠心病患者冠状动脉狭窄程度之间联系，评估能否将25-(OH)D3作为预测冠状动脉狭窄程度的辅助指标，指出血清25-(OH)D3水平相关的最佳临界值，以此引起临床医生重视。

1 资料与方法

1.1研究对象 2020年10月至2021年4月锦州医科大学附属第一医院心内科住院并行CAG检查患者216例，男性133例，女性83例。根据是否达到冠心病诊断标准与Gensini积分高低可分为：对照组(43例)、轻度狭窄组(73例)、中度狭窄组(53例)、重度狭窄组(47例)。将存在肝肾基础疾病、骨质疏松、甲状腺疾病、严重心功能不全、甲状旁腺疾病、感染性疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病、近期服用过相关药物可能会影响维生素D含量的患者排除在外。

1.2方法 ①一般资料收集：借助问诊的形式收集姓名、性别、体重、身高、高血压病史、糖尿病病史、吸烟、饮酒等基本情况。②实验室检查：要求患者空腹8～12小时后抽取静脉血，25-(OH)D3由AB 4000高效液相色谱-串联质谱仪(爱博才思贸易有限公司，上海)进行检测；HDL-C、LDL-C、TG、TC、肌酐等指标借助c16000全自动生化分析仪(雅培公司，美国)进行检测。③CAG：桡动脉为首要入路，当此通路不可行时可选择股动脉。为保障最终造影效果，不同血管分支所对应的投照体位数量要求也有一定差异，其中，左冠状动脉≥4个，右冠状动脉≥2个。要求至少2名工作经验丰富的介入医师独立完成分析过程，随后进行意见复核，若出现意见偏差，则需要参考第3名医师意见。冠心病的诊断标准参考美国心脏协会所制定的冠心病诊断标准—主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)以及各个分支中任意一支或多支血管内径狭窄≥50%[ 8]，将血管直径法作为血管狭窄程度的判断标准。借助Gensini积分高低来体现冠状动脉狭窄程度的严重性，血管内径的不同狭窄程度对应不同分值：血管内径狭窄程度<25%、25%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%、100%，分别对应着1分、2分、4分、8分、16分、32分；且不同狭窄位置也对应着不同的乘积系数：LM×5；LAD与LCX近段×2.5；LAD中段×1.5；LAD及LCX远段、RCA近中远段、D1对角支、后降支×1；后侧支×0.5。Gensini积分主要是由各处狭窄程度所对应分值与狭窄部位所对应系数的乘积相加所得。冠状动脉狭窄程度分组的主要依据是Gensini积分的高低，为了增加分组的合理性，考虑按照Gensini积分分布的四分位数进行分组，即轻度狭窄组(≤40)、中度狭窄组(41～80)、重度狭窄组(≥81)，接受CAG但未达到冠心病诊断标准的患者自动归为对照组。

2 结 果

2.1一般资料比较 25-(OH)D3、男性、吸烟、HDL-C、LDL-C、TG、TC等组间差距有统计学意义(P<0.05)；冠状动脉狭窄程度与25-(OH)D3水平之间具有一定相关性，随着冠状动脉狭窄程度的增加，25-(OH)D3水平逐步降低，见表1。对25-(OH)D3重度狭窄组分别与其余3组间的差异有统计学意义(P<0.05)。血清25-(OH)D3水平在4组之间的差异，25-(OH)D3在其余3组的水平均属于下降状态，但轻度狭窄组以及中度狭窄组两者之间的血清水平差距不大，在重度狭窄组处于明显降低状态，见图1。

表1 4组研究对象一般资料比较

图1 4组25-(OH)D3比较

25-(OH)D3与Gensini积分的相关性分析 将25-(OH)D3作为自变量，Gensini积分作为因变量进行相关性分析，以验证两者之间是否存在相关性，最终结果显示：Gensini积分和25-(OH)D3呈现负相关关系(r=-0.355,P<0.001)。随着25-(OH)D3的降低，代表着冠状动脉狭窄程度的Gensini积分不断增加。见图2。

图2 25-(OH)D3与Gensini积分相关性

2.2相关因素多元logistic回归分析 将25-(OH)D3、男性、吸烟、HDL-C、LDL-C、TC、TG等因素分别作为自变量，将狭窄分组作为因变量，首先进行单因素logistic回归分析，HDL-C、TC、25-(OH)D3、男性可纳入回归模型进行多元有序logistic回归分析。25-(OH)D3、男性、HDL-C、TC可作为冠状动脉狭窄程度的预测因子。TC(OR=8.125,P<0.001)、男性(OR=2.016,P=0.018)可被视为冠状动脉狭窄程度的危险因素。25-(OH)D3(OR=-0.919,P<0.001)、HDL-C(OR=0.027,P<0.001)可作为冠状动脉狭窄的保护性因素，较高水平25-(OH)D3可对冠状动脉狭窄程度产生一定的积极保护作用，有利于冠心病患者的预后及生活质量提高。见表2。

表2 相关因素的多元logistic回归分析

2.325-(OH)D3预测冠心病ROC曲线 25-(OH)D3在冠心病诊断及重度狭窄预测方面具有重要意义，进而绘制25-(OH)D3单独诊断冠心病的ROC曲线及诊断重度狭窄的ROC曲线。诊断冠心病(P<0.05)，AUC为0.740(95%CI：0.663～0.817)，约登指数最大值所对应的最佳临界值、敏感度、特异度、分别为17.57、74.4%、72.3%；诊断重度狭窄(P<0.05)，AUC0.720(95%CI：0.636～0.804)，约登指数最大值所对应的最佳临界值、敏感度、特异度、分别为11.42 ng/ml、63.8%、74.6%，故25-(OH)D3对于冠心病及冠状动脉重度狭窄具有较强的预测性，且当其血清水平低于17.57 ng/ml时，结合相关临床症状，应该高度警惕冠心病可能；当冠心病患者的25-(OH)D3水平低于11.42 ng/ml时，那么冠状动脉狭窄程度可能较重。见图3, 4。

图3 25-(OH)D3预测冠心病ROC曲线

图4 25-(OH)D3预测重度狭窄的ROC曲线

3 讨 论

在城市化进程不断加快的过程中，不同年龄层次的民众在生活、饮食、运动习惯等领域具有较大差异，随着人口老龄化问题逐步凸显，冠心病在我国社会民众内部的危险因素也在逐步增加[9]。参考2019年最新对外发布的《中国心血管病报告(2018)》，结果提示截止至2018年，我国心血管疾病患者共计2.9亿人，其中，冠心病患者1100万人，高居第二位，患病率及病死率均保持上升状态[10]。冠状动脉硬化是冠心病发生与发展的基础，且冠状动脉狭窄程度与心肌缺血、心功能、疾病预后之间具有重要关系。相关研究表明25-(OH)D3可以降低炎性反应，进而在预防心脑血管疾病领域发挥重要作用[11]。本次研究的目的就是为了探究25-(OH)D3与冠心病患者冠状动脉狭窄程度之间的关系，为冠心病患者的预防、诊疗及预后提供帮助。

本次研究结果提示25-(OH)D3与冠状动脉狭窄程度之间呈现负相关关系，随着血清25-(OH)D3水平的降低，Gensini积分也会随之增加，相较于重度狭窄组而言，轻度与中度狭窄组的患者虽有降低，但是下降幅度不够明显。目前虽已有研究关注25-(OH)D3与冠状动脉狭窄程度两者之间联系，但是学术界尚未出现统一结论。以Feldman Viktor[12]为代表的研究团队在收集了大量临床数据的基础之上，指出动脉硬化和25-(OH)D3水平之间未见必然联系；El Mokadem等[13]提出25-(OH)D3可被视为冠心病的预测因子，但是这因子与冠状动脉狭窄程度之间的关系却并不成立；研究显示人体25-(OH)D3血清水平较低群体，心肌梗死发生率更高[14]；以Cioni等[15]指出25-(OH)D3水平可被用于预测冠心病发病率而且其与冠状动脉狭窄程度之间呈现负相关，这一研究结果与本次研究相同。参考患者的血清25-(OH)D3水平，临床医生可对冠心病患者的冠状动脉狭窄程度产生预测，结合相关治疗方案，可在保障心功能的基础之上，尽可能挽救缺血心肌。

经过皮肤转化及饮食获取的维生素D，与维生素D受体(VDR)结合之后，对全身的大多数器官和组织产生影响[16]，VDR可在心血管系统表达是研究血清25-(OH)D3水平与冠心病关系的基础所在。相关实验表明25-(OH)D3水平失衡与冠状动脉血流速度减慢、心肌肥厚、血管内皮炎症等之间具有明显联系[11，17-18]，25-(OH)D3可参与到钙磷代谢过程中去，负反馈影响甲状旁腺激素，相关研究表明甲状旁腺功能失调会增加血管钙化的可能性[19]。25-(OH)D3可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS系统)，对于血管炎症起到缓解作用[20]。针对冠状动脉狭窄已经存在的群体，25-(OH)D3可阻碍泡沫细胞聚集，起到稳定斑块作用[21]。25-(OH)D3在某种程度上可以抑制平滑肌增殖，保持血管内径处于正常水平，降低血管硬化发生的可能性[22]。

综上所述，25-(OH)D3与冠心病患者冠状动脉狭窄程度之间呈负相关，可被当作冠状动脉狭窄的保护性因子，但对于轻、中度冠状动脉狭窄的预判作用不及重度狭窄组明显，这可能与本研究的样本量较少、样本的选取地域范围小、未能进行前瞻性的临床试验等因素有关，后续应在这些方面做进一步研究。