慢性乙型肝炎患者血清sST2与肝功能、血小板水平及Ishak评分的相关性

王园园， 程 宁， 林海燕

(大连市第六人民医院 肝病三科， 辽宁 大连 116033)

肝组织病理学检查是确定纤维化程度并评估药物疗效的金标准，Ishak炎症评分是划分肝纤维化程度的常用工具。慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)治疗周期较长[1-2]，Ishak炎症评分是基于组织学观察的评分标准，并不适宜作为疗效及预后的动态评估工具。血清学指标以无创、重复性强、可在基层医院施展等优势，受到学者们的广泛关注。多项研究显示[3-4]，血清可溶性生长刺激表达基因2蛋白(soluble growth stimulation expressed gene 2, sST2)在CHB患者中异常表达。但研究多关注血清sST2在CHB患者炎症反应中的作用，对于血清sST2与肝功能、血小板(platelet count, PLT)的研究较少。此外，临床也较少研究血清sST2与肝脏病理学之间的关系，对于血清sST2的临床价值仍需要进一步的研究。为此，现分析血清sST2与肝功能、PLT及Ishak评分的关系，并探究血清sST2的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 前瞻性研究，选取2018年12月至2020年12月大连市第六人民医院收治的CHB患者190例，男116例, 女74例, 年龄23～65岁，平均(43.89±7.03)岁。另择同时期体检正常30例作为对照组，男18例，女12例，年龄21～65岁，平均(44.83±6.71)岁。本研究获医学伦理委员会批准，所有受试者均知情并签署知情同意书[审批件(2018)伦审第(33)号]。

1.2纳入标准 (1)18～65岁，男女不限；(2)临床资料完整；(3)均符合《慢性乙型肝炎防治指南》[5]中的相关诊断标准，并均接受肝脏穿刺活检；(4)患者均知情并自愿参与试验；(5)选入前3个月未使用免疫制剂、糖皮质激素、抗病毒等药物。

1.3排除标准 (1)合并病毒性、药物性、酒精性肝炎等其他肝病；(2)合并恶性肿瘤；(3)近期感染史，或严重酒精/药物依赖者；(4)先天性免疫功能障碍；(5)合并血液系统疾病。

1.4检查项目 受试者均采集清晨空腹静脉血，制取全血、血清标本：取血清标本上C16000全自动生化分析仪(雅培，美国)以速率法检测天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、白蛋白(albumin，ALB)、总胆红素 (total bilirubin，TBIL)等肝功能指标，以酶联免疫吸附法检测血清sST2水平；取全血标本，采用Coulter AcT diff全自动血细胞分析仪(Beckman，美国)检测PLT水平，并依据AST、PLT计算比值APRI，APRI=[AST/(40 U/L)]/[PLT/(100×109L)]。慢性CHB患者在知情同意且无穿刺禁忌证条件下进行肝脏穿刺术，术前禁食4 h，取仰卧位，以右侧肋弓下/剑突下为进针点，常规消毒铺巾，利多卡因5 ml 2%注射局麻，实时超声引导下进针，至肝脏后取组织，组织标本以10%福尔马林固定，并石蜡包埋、组织切片，染色后光学显微镜下检查，病理医师评估组织Ishak肝炎活动指数[6]；Ishak评分0～6分：0分为未见纤维化，1～2分为轻度纤维化，3～4分为中度纤维化，5分为重度纤维化，6分为肝硬化。190例患者，最终29例无纤维化，46例轻度纤维化(31例1分、15例2分)、37例中度纤维化(22例3分、15例4分)、41例重度纤维化、37例肝硬化。

2 结 果

2.1基线资料 4组性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4组基线资料比较

2.2生化因子 4组血清sST2、AST、ALT、ALB、TBIL、PLT、APRI比较差异显著(P<0.05)。无纤维化、纤维化及肝硬化患者血清sST2、AST、ALT、TBIL、APRI均显著高于对照组(P<0.05)，血清ALB均显著低于对照组(P<0.05)；纤维化及肝硬化患者PLT显著低于对照组(P<0.05)；肝硬化患者血清sST2、AST、ALT、TBIL、APRI均显著高于无纤维化、纤维化患者(P<0.05)，ALB均显著低于无纤维化、纤维化患者(P<0.05)，血PLT显著低于对照组及无纤维化、纤维化患者(P<0.05)。见表2。

表2 4组生化检查项目比较

2.3血清sST2与生化指标及Ishak评分的相关性Pearson结果显示，CHB患者中，血清sST2与肝功能指标AST、ALT、TBIL及APRI均呈显著正相关，相关系数(r)分别为0.939、0.918、0.795、0.933(P=0.000、0.000、0.000、0.000)，血清sST2与肝功能指标ALB呈显著负相关，r为-0.816(P=0.000)；血清sST2与PLT呈显著负相关，r为-0.469(P=0.000)。Spearman秩相关分析结果显示，血清sST2与Ishak评分呈正相关，r为0.885(P=0.000)。见图1～7。

图1 血清sST2与AST相关性 图2 血清sST2与ALT相关性 图3 血清sST2与ALB相关性 图4 血清sST2与TBIL相关性

2.4CHB患者血清sST2的影响因素 以CHB患者血清sST2为因变量，以血清AST、ALT、ALB、TBIL、PLT、APRI及Ishak评分为自变量，带入多元线性回归模型，血清AST、ALT、ALB、TBIL、PLT、APRI及Ishak评分均是影响血清sST2的重要影响因素，且AST、ALT、TBIL、APRI、Ishak评分升高而ALB、PLT水平下降是CHB患者血清sST2升高的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 CHB患者血清sST2的多元线性回归分析

2.5血清sST2、APRI对肝硬化的预测 以CHB患者是否为肝硬化作为应变量，以血清sST2、APRI为自变量进行Logistic回归分析，得到联合预测模型：Logit(P)=sST2+[(-1.991)/0.114]×APRI。将血清sST2、APRI作为独立检验变量，将Logit(P)作为联合检验变量带入ROC模型。血清sST2、APRI分别取26.755 ng/ml、1.925预测效能最高，AUC为0.715、0.789，敏感度分别为0.700、0.780，特异度分别为0.903、0.847，两者联合预测肝硬化的AUC提升至0.806，敏感度提升至0.810。见表4、图8。

表4 血清sST2、APRI对肝硬化的预测效能

图8 血清sST2、APRI联合预测肝硬化的ROC曲线

3 讨 论

早期CHB肝纤维化经有效、规范的抗病毒治疗尚可逆转，但晚期肝硬化则难以逆转，因此，临床十分重视正确的评估肝纤维化程度[7]。Ishak评分是临床评估肝纤维化程度的常用工具，Ishak评分观察组织是否具纤维化以及纤维化程度分为无纤维化(0分)、纤维化(1～5分)、肝硬化(6分)。虽然该评分有助于临床尽早制定干预计划，但因该评分是基于组织学检查进行评价，肝脏穿刺活检对患者伤害性较大，并不适宜作为随访常规手段，导致Ishak评分在临床上的应用较为局限。

本研究结果显示，研究组各亚组患者血清sST2水平均显著高于正常对照组，且各亚组患者之间比较，以肝硬化>纤维化>无纤维化(P<0.05)，提示血清sST2水平随着肝纤维化程度的加重而升高。线性回归结果进一步显示，Ishak评分是血清sST2的影响因素。ST2属于白细胞介素-1(interleukin-1, IL-1)受体超家族的成员，是IL-33的特异性配体，存在跨模型ST2、多变型ST2及sST2三种形式。sST2主要由肥大细胞、成纤维细胞，可与IL-33结合启动细胞内信号转导，并激活体内炎性反应系统。国内外多项研究指出[8-10]，sST2可作为“警报物”在包括心力衰竭、冠心病介入术中均有其预测价值。同样，sST2在CHB患者中异常表达，且与肝功能损伤具相关性[3]。HBV属嗜肝病毒，侵入机体引发组织坏死、细胞凋亡，IL-33被释放到细胞外，IL-33与sST2特异性结合而启动细胞内信号转导，并激活体内炎症反应，由此对肝脏形成慢性损伤。既往研究指出[11-12]，血清sST2水平越高，CHB患者肝功能损伤程度越严重。血清AST、ALT、ALB、TBIL与sST2均有相关性，且也是血清sST2的影响因素，与既往研究结果类似[4]。肝脏是造血器官，在肝脏受损发生肝纤维化过程中，肝细胞变性、坏死导致脾功能亢进，进而导致血小板破坏[11]。本研究结果也显示，CHB纤维化、肝硬化组PLT均显著低于对照组。线性回归结果显示，PLT是血清sST2的影响因素(回归系数=-0.049)。这是因为，血清sST2水平越高，炎症反应越严重，肝脏损伤程度随之加重，导致血小板大量破坏。APRI是放大AST、PLT在CHB患者不同纤维化程度之间的差异[13]。

本研究分析APRI与血清sST2的关系，结果显示，APRI是血清sST2的影响因素。考虑APRI是临床常用的无创血清模型之一[14-15]，以及血清sST2与Ishak评分也存在相关性，本研究进一步分析血清sST2对肝硬化的预测效能。ROC曲线结果显示，血清sST2以26.755 ng/ml为临界值，其对肝硬化的预测敏感度达0.70。同时，ROC曲线结果也显示，尽管APRI预测肝硬化的AUC略高于sST2，但以两者联合预测AUC更高，临床可综合考虑血清sST2、APRI水平评估患者肝纤维化进程。虽然HBV感染是肝纤维化的重要因素，但其他病毒性肝炎、酒精性肝炎等也会导致慢性损伤肝脏功能并形成肝纤维化，本研究仅分析CHB患者中血清sST2的变化及意义，血清sST2在其他类型所致的肝纤维化患者中如何变化及其临床意义，这有待于后续研究。

综上所述，血清sST2在CHB患者中异常升高，并随着肝纤维化的加重而升高；同时肝功能指标、PLT及Ishak评分均是血清sST2的影响因素，且血清sST2联合APRI可提高对CHB肝硬化的预测价值。临床对于血清sST2异常升高的CHB患者应当加强随访强度。