扶贫攻坚背景下罗霄山区基层医疗服务状况调查——基于江西省贫困县376 份调查问卷的分析

□舒露美，刘海明*，赖文琴，刘雅婷

（1.南昌工程学院工商管理学院 江西 南昌 330099；2.南昌工程学院水利与生态工程学院 江西 南昌 330099）

罗霄山区作为连片深度贫困地区之一，受环境地域及体制机制束缚等影响，经济落后，缺医少药、看病难等问题仍然突出。深入了解导致当地群众贫困的具体原因，采取针对性的脱贫举措是推进特殊贫困地区脱贫的必要手段。以江西省贫困县为调研对象，从贫困县的基层医疗服务入手，以户为单位，调查家庭基本状况，包括健康状况、医疗服务评价等，并分析健康扶贫实施效果，发现存在的问题，提出具有针对性的建议。

1 文献综述

1.1 相关概念梳理

精准扶贫是国家为解决区域性贫困，消除绝对贫困而进行的从粗放型到精准化的扶贫转折，扶贫对象从瞄准区域性贫困到贫困县，到整村推进，再到扶贫入户，帮扶到贫困个体[1]。精准扶贫的核心在于“精准”二字，要因地制宜地制定扶贫措施，针对不同人文地理环境、不同致贫原因的贫困户逐一分析，制订出不同的扶贫方案，通过优化资源配置精准到户，改善传统扶贫缺乏政策针对性、工作流于形式、脱贫效果不稳定等问题，提升扶贫效率，强化扶贫工作的可持续性[2]。解决罗霄山区这一区域性贫困，也应贯彻精准扶贫的思想。

健康扶贫作为精准扶贫的重要组成部分，将精准扶贫思路与医疗体系有机融合，实施精准对人、对病、对地区的扶贫政策。在内容上，健康扶贫包括提高医疗保障水平和医疗服务能力，确保贫困群众健康有人管、患病有人治、治病能报销、大病有救助，减轻贫困患者治病费用负担。同时加强公共卫生体系建设，预防和控制疾病，提高公民健康素养和健康水平[3]。因此，农村健康扶贫政策的实现，不仅有利于巩固精准扶贫的脱贫效果，同时能助推健康中国这一重大战略部署的发展。

1.2 健康扶贫政策实施现状

健康扶贫作为重要民生工程之一，提升健康与扶贫工作的结合度，是推动全面脱贫的有力举措[4]。健康扶贫在取得成功的同时还面临两大挑战，一是健康扶贫的非普惠性，忽视了非贫困户面临的因病致贫问题；二是关于深度贫困地区的贫困健康问题，需要对症下药，制定符合该地区的政策措施[5]。

调查发现，对农村居民进行健康预防干预所付出的代价远远小于日后通过医疗弥补的成本和费用[6]。对凉山州深度贫困地区基层医疗机构的诊疗量和卫生资源统计分析得出，深度贫困地区存在医疗卫生人才引入难和流失严重的问题，导致当地人均医疗卫生资源严重不足。健康扶贫政策的实施虽然缓解了贫困人口因病致贫、因病返贫的风险，但在重治轻防、财政负担、受益不均等，以及医疗资源过度利用和负向激励等方面存在困境[7]。基于陕西省的实践调查发现，贫困地区医疗卫生基础设施建设薄弱、村医服务能力不能满足村民健康需求是健康扶贫的主要短板，并且农村消除影响健康风险因素的能力强弱受不同人的健康意识水平高低的制约。在部分偏远山区，群众的健康素养普遍偏低，群众没有形成良好卫生习惯、缺乏健康知识、疾病预防意识不强是一些常见病发生的主要原因[8]。研究发现，健康扶贫政策在贫困人口识别、扶贫资源配置和动态管理与考核机制方面实施不精准[9]。

罗霄山区是脱贫攻坚的“坚中之坚”，同时是覆盖江西、湖南两省的革命老区，在结构上表现为自然条件差、经济基础弱，以及由此导致的医疗卫生基础设施薄弱、社会事业发展滞后的社会现状，贫困县和贫困村较多，人民生活水平低。目前学术界对于罗霄山区脱贫攻坚的研究较少，缺乏对这一区域的健康扶贫研究。鉴于此，采用定性与定量结合的办法，对江西省罗霄山区的村卫生室医疗服务进行抽样调查，为解决当地因病致贫、因病返贫提供理论和实践依据，同时研究健康扶贫政策在农村实践中的问题与对策，对巩固脱贫攻坚实践效果、更好地建设标准化乡村医疗卫生机构和推动健康中国建设具有重要意义。

2 资料来源与研究方法

选取江西省罗霄山区3 个贫困县作为调研取样地，分别是赣州市兴国县、石城县和吉安市遂川县，利用分层随机抽样方法，根据县域人口数量及面积抽取兴国县5 个乡镇、石城县4 个乡镇、遂川县6个乡镇，继续采用简单随机抽样法，对每个乡镇抽取1 个村，在此基础上采用分层抽样方法，合理控制各村抽样样本，按照贫困户5～10 户家有老人（60 岁以上）、15～20 户家有儿童（0～6 岁）的标准对每个村25 户农户进行抽样。

问卷内容主要包括农村居民基本情况（年总收入与支出）、家庭成员慢性疾病情况、过去两周病伤情况、慢性疾病签约服务、对村卫生室医疗服务满意度等。共发放400 份调查问卷，回收有效问卷376 份，回收问卷的有效率为94.0%。研究采用统计的方法对数据进行分析。

3 结果与分析

3.1 调查对象基本情况

由数据分析得出，调查对象的2018 年平均家庭总支出为27 682 元，平均家庭的医疗总支出为4 571 元。进一步对贫困家庭1 年的消费支出分类计算，他们的吃、穿、用度花费最高，占比43.2%；医疗方面次之，贫困家庭的平均医疗支出占比16.5%，为4 560 元；教育支出占比10.2%。虽然贫困家庭与非贫困家庭中医疗支出费用数额相差不大，但是由于两者的家庭总收入差距大，并且贫困家庭中吃、穿、用度占了近1/2，剩下的可支配收入不多，所以医疗支出对贫困家庭来说是一项不小的开支。

另外，调查结果显示，贫困户家庭患病率明显高于非贫困户家庭，家庭人均收入远远低于非贫困户家庭。根据循环因果理论和健康扶贫理论，患病导致家里劳动力少，更无力支付医疗费，导致缺医少药，而这反过来又影响居民健康水平，如此循环往复，因病致贫、因贫致病。

3.2 患病情况

3.2.1 慢性疾病患病情况

抽样调查的376 户农村居民家庭中，有人患慢性病的有222 户，其中男性占49.3%、女性占50.7%；慢性病在贫困户中的发生率高达71.7%。基层卫生机构虽然采取了签约服务、健康体检、医疗保障等健康扶贫措施，对保持农民身体健康起到了一定的促进作用，但由于农民文化程度低，长期以来主要从事体力劳动，劳动强度较大及对饮食结构不重视，更有村民对于小病小伤不重视的情况，最终拖成大病。而且，农民个人没有树立正确的健康意识，高危慢性病的发病率依旧很高。

3.2.2 两周内病伤情况

在调查的最近两周内，调查地农村居民中共有214 人患有伤病或慢性病，在调查的常住居民中，两周患病率为18.6%，其中，最近两周新发病的有29 人，病伤率为13.4%；慢性病患者为185 人，占两周患病人数的86.4%。并且有15.9%的调查对象因该病伤休工、休学，两周就诊率为36.9%，在两周未就诊的人数中，除持续治疗中的情况外，分别有30.9%和11.8%的调查对象未就诊的原因是认为病情不严重、不需要看医生和经济困难。

3.3 基层健康医疗服务实施效果

3.3.1 村卫生室硬件设施明显改善，但仍不能满足村民需求

健康扶贫政策的持续实施在防止因病致贫、因病返贫的艰苦道路和改善贫困人口的就医问题中起到重要作用。在保障广大居民的切身利益和实现我国经济与社会发展目标中，基层卫生事业发挥重要作用[10]，村级卫生室是农村医疗服务的基本保障，但仍存在农民看病难的问题。

在调研过程中，有一部分农村最近两年新建了标准卫生室，硬件设施得到了明显改善。对村卫生室的满意度调查反映出，农村居民对本村卫生室的总体评价较好，但对设备评价一般的农户有44.7%，还有55.3%的农村居民对村卫生室看病费用高、不能报销表示一定的不满。

除此之外，在调研遂川县富溪村时发现，该村村医的年龄大且卫生室条件简陋，基本上没有农户来看病，因此开门的次数很少；黄坑乡太坪村是一个合并村，一些村民离卫生室太远，交通不方便，村民希望村委会能与卫生室分开等。这些现象证实了贫困地区仍存在医疗服务无法满足村民需求的情况，亟需重视并得到解决。

3.3.2 村卫生室利用率低，医疗服务能力弱

在调查中发现，受到多方面的影响，村卫生室建设并没有给村民的健康服务带来明显提升。

第一，由于当地农村许多青壮年劳动力外出务工，大量村民不在家，对于村医来说，就医人数相对较少。在剩下的老人和孩子中，大多数会因为种种原因选择去乡镇卫生院治疗，这就造成去村卫生室看病的潜在病患少。为了增加收入，一些村医在看病这个主业之余会去做其他工作，甚至有的村医的本职工作已经成为他们的“副业”。

第二，村医普遍呈现老龄化，过去原有的看病手段得不到提升，学习能力不足，无法适应新建卫生室引进的医疗设备。

第三，村医退出机制不够完善，养老和医疗保障机制缺失，进一步影响了村医安心本职工作的积极性。村医面临无法获得执业资质（近忧）和无钱养老（远虑）的双重困境。

4 总结及对策建议

通过对贫困地区的基层医疗卫生服务的统计与分析可以得出，健康扶贫工程取得了明显成效，群众对健康扶贫的评价较满意，但贫困村民的慢性病患病率普遍较高。在健康扶贫政策实施的同时，一些地区的农村医疗可及性较弱、村卫生室条件不平衡等现象依然存在。对于硬件设备完善的村卫生室，由于在人才、技术等软件方面跟不上，其利用率也不容乐观。为解决以上问题，提出以下对策建议。

4.1 加大非物质扶贫要素投入，促进自我保健意识

为进一步推进扶贫机制，政府应加大扶贫力度。因地制宜、精准扶贫、“拔穷根”要从源头抓起，加强贫困人群健康管理，提高自我保健意识，在织密健康扶贫医疗兜底网的同时，要更加注重健康防线的前移，提升农村居民的健康意识和自我健康管理能力，建立贫困地区健康风险防控长效机制。对贫困人口要从注重“治已病”转变到以“治未病”为重心，摒弃重治轻防的理念，重视重大疾病防控，重视中老年、低收入等重点人群健康，执行疾病预防机制，同时可以联合社会机构对贫困地区和贫困人群开展长期系统的健康教育、开办讲座等，普及正确的卫生和防病常识，开展健康干预，并通过村医或熟人进一步宣传引导，提高农民自我保健意识，这是降低慢性病患病率、防止“贫困—疾病”恶性循环的有效手段。

4.2 合理优化医疗资源配置，提升基层医疗服务能力

为保障人们的医疗卫生需求，可以综合分析各贫困县各级各类医疗机构的特点，对其进行统筹规划、合理配置[11]。针对深度贫困地区，优先供给卫生服务资源，巩固基层医疗建设，并结合具体情况制定“县乡一体、乡村一体”机制，尽力消除村卫生室“空白村”，统筹辖区内合格村医分配到“空白村”执业，同时县级财政要给予适当补助，提高村卫生室报销比例，对村医实行激励制度，让村民更愿意就近看病；加强对口支援、定点扶贫，实施扶贫主体多元化，鼓励各类公益基金、企业等社会力量支持贫困地区医疗卫生各项目建设。

4.3 扩大和提升基层医疗人才队伍，完善村医工作与保障制度

建立健康扶贫长期有效机制的关键在于引进基层医疗人才。我国医疗卫生服务体系的基础、建设健康中国的重要支撑是医疗卫生人才队伍[12]。相关部门可以委托医学类高校定向培养贫困地区急需的医疗卫生技术人才，也可以加大本土人才培养工作力度。与外部引进人才相比，本土人才对本地有更浓厚的感情，更能留在本地[13]。在现有的村医工作政策中，鼓励发展全科医疗服务及增设相关资格考试，并实施基层医疗人员相互帮扶学习机制，同时借助互联网远程医疗、大数据等技术手段对人力资源进行培训和考核，实施优厚的薪酬待遇和岗位晋升机制，鼓励优秀人才进入[14-15]。政府应根据实际情况出台能切实解决实际问题的医疗和养老等保障政策，为进一步解决村医的远虑、近忧提供有效保障。