临床护理路径在甲氨蝶呤治疗急性淋巴细胞白血病患者中的应用效果观察

李海燕，叶永斌（通讯作者），庞文利，梁传丽

（中山市人民医院血液内科 广东 中山 528403）

急性淋巴细胞白血病（ALL）是血液科常见恶性疾病，病理表现为大量的类似淋巴母细胞的未成熟白细胞恶性克隆，浸润血液、骨髓、淋巴结、脾脏等全身脏器，出现贫血、出血、感染等症状，若未得到有效治疗，平均生存时间仅3 个月，甚至部分患者在确诊后数天即死亡，预后差[1]。本病发病原因不明，一般认为与环境、遗传等有关，以小儿最为高发，约占ALL发病的80%，病情复杂，治疗棘手，多需采用大剂量联合、间歇化疗[2]。甲氨蝶呤是ALL 髓外预防及强化治疗的主要药物，但化疗期间容易发生不良反应，需要护理干预的积极配合[3]。临床护理路径是一种新型护理模式，以时间为横轴，以循证医学为基本能，制定每天的护理工作计划，形成科学、规范、有效的护理方案，有助于提高护理质量，达到辅助治疗的目的[4]。本研究进一步分析临床护理路径在甲氨蝶呤治疗ALL护理中的应用及对不良反应发生的影响，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2019 年1 月—2020 年12 月在我院血液科治疗的92 例ALL 患者随机分为两组。观察组46 例，男24 例，女22 例，年龄2 ～18 岁，平均年龄（7.6±2.4）岁；对照组46 例，男25 例，女21 例，年龄1 ～18 岁，平均年龄（7.5±2.8）岁；所有患者均经骨髓细胞学、细胞化学等检查确诊为ALL，血常规中WBC ≥1.5×109/L,N ≥0.5×109/L,PLT ≥50×109/L，肝功能ALT/AST≤10 倍正常，胆红素≤3 倍正常，行甲氨蝶呤治疗；排除心肝肾功能不全、存在智力缺陷或脑损伤、治疗依从性差、治疗中途死亡等。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组使用常规护理。常规健康教育、遵医嘱用药、发生不良反应时对症处理。观察组使用临床护理路径。（1）成立临床护理路径小组。由科室主任及护士长任组长，主治医生及责任护士为组员，共同成立临床护理路径小组，对小组成员明确分工和责任，进行相关知识培训。（2）查找询证证据。根据临床实践提出循证问题，以ALL、甲氨蝶呤、护理等作为关键词，搜索相关文献或咨询专家，整理所有证据后召开小组会议，评估并整合各证据，结合临床护理的实际情况，制定临床护理路径表，要求护理人员严格按路径表完成各项护理，若实施过程中发生新的问题，及时反馈并处理[5]。（3）临床护理路径具体内容。①第1 天。责任护士第一时间接待患者，佩戴腕带，测定各项生命体征，评估精神、饮食、睡眠、心理等，建立病历档案；评估皮肤黏膜情况，观察口腔黏膜、肛周黏膜、皮肤黏膜等是否完整，有无出血，指导患者用0.9%氯化钠溶液或5%碳酸氢钠溶液鼓腮漱口，对于不会漱口的患儿由护理人员进行每2 h 口腔护理1 次，用重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激子（rhGMCSF）漱口液，每日用0.05%碘伏液冲洗外阴、肛周1 次；每日病房湿式清扫2 次，用氯消毒液擦拭物体表面、地面，保持室内温湿度在8 ～22 ℃、55%～60%；留置中心静脉导管，严格按A-C-L 导管维护要求进行维护；采集血液标本，发放大小便标本容器[6]。②第2 ～4 d。检查静脉导管通畅情况，观察有无局部红肿、硬结、外渗等不良反应发生，及时处理；遵医嘱执行标准化疗方案，化疗前服用昂丹司琼或格拉司琼，用漱口水清洁口腔，或给予穴位按摩、分散注意力等方法，减轻恶心呕吐情况；讲解甲氨蝶呤可能引发的不良反应及预防方法，解除患者及家属的疑虑，减少化疗期间不必要的运动，保持充足睡眠；协助医生完成腰椎穿刺及三联鞘注，帮助患者转移注意力、放松呼吸、必要时遵医嘱使用镇静药物，完成后需去枕平卧8 h；多进食碱性食物，确保食物营养丰富，提高机体免疫力[7]。③第5 ～6 d。评估患者有无化疗不良反应发生，口腔疼痛者使用镇痛性漱口液，疼痛剧烈者给予镇痛泵镇痛，肛裂或局部发红者局部涂擦红霉素软膏或百多邦，增加坐浴次数，骨髓抑制者遵医嘱进行升白、升血小板、预防性使用抗生素等治疗；观察腰椎穿刺处有无渗血渗液，每日换药1 次；指导患者床边活动，多食用富含维生素A 的食物；给予患者心理支持，耐心倾听患者的诉求，多用治疗成功的病例鼓励患者[8]。④第7 ～8 d。拔除留置针或中心静脉导管，给予患者及家属出院指导，讲解管道维护的方法，明确药物服用剂量，发放健康知识宣传册，预留科室联系方式，嘱咐患者定时来院复诊。

1.3 观察指标

统计有无感染、出血、恶心呕吐、静脉炎、口腔黏膜炎、肝肾功能异常、骨髓抑制等不良反应发生；护理后评估WHOQOL 评分；统计护理满意率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组不良反应发生率比较

护理后，观察组感染、出血、恶心呕吐、静脉炎、口腔黏膜炎、肝肾功能异常、骨髓抑制等不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组不良反应发生率比较（例）

2.2 两组护理后WHOQOL 评分比较

护理后，观察组心理健康、生理健康、周围环境、社会关系等WHOQOL 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组护理后WHOQOL 评分比较（± s，分）

表2 两组护理后WHOQOL 评分比较（± s，分）

组别 例数心理健康生理健康周围环境社会关系观察组 46 76.83±7.74 74.23±7.19 80.68±7.41 79.45±7.62对照组 46 68.57±6.92 61.72±6.84 73.80±7.13 70.48±7.25 t 4.8025.2074.6914.886 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 两组护理满意率比较

护理后，观察组护理满意率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组护理满意率比较（例）

3.讨论

ALL 是血液系统恶性疾病，大剂量甲氨蝶呤化疗是主要的治疗方法。但化疗后的不良反应发生率高，严重影响化疗质量，也影响患者的耐受性，需要护理干预的密切支持。传统护理方法形式单一，护理效果一般，已无法适应临床及患者的需求。护理临床路径以循证医学为基础，通过分析问题、明确护理工作及职责、制定规范化护理流程，从而提升护理工作的科学性和有效性，提高整体护理质量。护理临床路径的实施，树立了以人为本的护理理念，能有效提升护理人员的主动服务意识及安全意识，提高护理的预见性，让患者及家属参与到诊疗护理过程中来，积极满足患者的需求，加强护患间沟通，充分尊重患者的知情权及选择权，达到减少化疗不良反应，提高疗效及生活质量的目的。

综上所述，临床护理路径在甲氨蝶呤治疗ALL 护理中的应用效果良好，明显降低了不良反应发生率，提高了生活质量和护理满意率，值得临床应用。