微创经皮与开放经wiltse 入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段骨折临床疗效比较

赵 鹏

（江阴市人民医院骨科 江苏 江阴 214400）

胸腰段骨折是指T10-L2 区域的骨折，是脊柱骨折中最常见的类型，占胸腰椎骨折的50%以上。胸腰段骨折常用的治疗方法为卧床保守治疗和后路复位椎弓根螺钉内固定。传统开放后正中入路需广泛剥离双侧椎旁肌肉，手术较大，对于无神经症状的胸腰段骨折目前临床上更倾向于选择经wiltse 肌间隙入路椎弓根螺钉内固定，该术式对椎旁肌肉剥离较传统入路有所减少[1]。近年来随着外科医生对微创理念的认同不断提高及微创器械的发展，微创经皮穿刺椎弓根螺钉内固定术也已经成为治疗胸腰段骨折新术式，具有创伤小、恢复快等优点，但有些学者认为其存在复位不佳等缺点[2]。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017 年2 月—2020 年2 月共45 例行微创与开放经Wiltse 入路椎弓根螺钉内固定患者共45 例，手术均由同一组高级职称医生完成，其中开放组25 例，微创组20 例，两组一般资料对比情况见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

微创组：全身麻醉满意后患者俯卧于手术床，胸腰背部常规消毒铺巾，透视确定置钉椎体双侧椎弓根，在双侧椎弓根投影3 点及9 点钟方向外侧2 ～3 cm 标记进针点，取进钉点表面皮肤切口3 cm，切开皮肤、皮下及深筋膜，C 臂透视下用穿刺针经双侧椎弓根穿刺进入椎体后1/3，透视确定穿刺针位置良好，插入导针，拔出穿刺针芯，通过扩张器沿导针逐级扩张肌肉和筋膜建立置钉通道，固定导针后使用丝攻沿导针经两侧椎弓根向椎体攻入，根据导针测量椎弓根螺钉长度并拧入，连接棒预弯后经皮插入，在体位复位辅助下予以撑开复位，透视伤椎及内固定位置，0.9%氯化钠溶液冲洗伤口后清点器械及纱布无误，关闭切口，敷料包扎。

开放wiltse 组：全身麻醉满意后，患者俯卧于手术床，C 臂透视定位伤椎，以伤椎椎弓根连线为中心取纵行手术切口，依次切开皮肤、皮下并于深筋膜表面向两侧游离，于棘突两侧旁开1 ～2 cm 处纵行切开腰背筋膜，经最长肌和多裂肌间隙暴露椎弓根进针点，依次置入椎弓根螺钉，置入预弯的连接棒，予以撑开复位。透视伤椎复位及内固定位置良好后锁定尾帽，冲洗伤口，并进行止血，双侧经皮分别置入引流管一根，敷料包扎。

围手术期处理：术前戒烟行呼吸功能锻炼，术前完成血生化及感染性疾病筛查，完善脊柱X 线、CT 重建及MRI 检查，手术开始前预防性使用抗生素一次，开放组放置双侧放置引流管，术后预防性使用抗生素24 h，围手术期使用气压治疗预防下肢深静脉血栓。

1.3 疗效评价

记录两组患者手术时间、术中射线照射次数，记录术前、术后3 d、术后7 d 血红蛋白（Hb）、血清肌酸激酶（Ck）及VAS 评分，记录伤椎术前、术后及末次随访Cobb 角。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者治疗效果比较

两组患者随访时间12 个月。两组患者手术时间、末次随访Macnab 分级无统计学差异，微创组术中射线照射次数显著多于开放组，两组患者术前血红蛋白值、VAS评分无显著差异，两组术后3 d、7 d 的Hb 值、VAS 评分有统计学差异（P＜0.05），两组患者术前肌酸磷酸激酶无统计学差异（P＞0.05），术后3 d 微创组CK 低于开放组，术后7 d 两组CK 无统计学差异，两组患者围手术期及末次随访Cobb 角无统计学差异，两组患者均未发生明显并发症，见表2。

表2 两组患者治疗效果比较

2.2 典型病例分析

典型病例一，43 岁男性患者，腰背部摔伤后疼痛、活动受限3 h 入院。根据患者外伤病史及影像学检查诊断为L2 椎体骨折，在全麻下行L2 椎体骨折闭合复位经皮椎弓根螺钉内固定术，术后恢复良好，末次随访Mcanab 功能标准分级为优。手术前后影像学资料见图1、2。

图1 术前腰椎正侧位X 线提示L2 椎体骨折，局部塌陷明显。

图2 末次随访腰椎正侧位X 线提示L2 经皮椎弓根螺钉内固定术后，骨折愈合良好，椎弓根螺钉在位

3.讨论

目前临床应用广泛的经Wiltse 入路是指经多裂肌与最长肌间隙暴露椎体关节突关节进行置钉，对椎旁肌肉剥离有所减少，但仍存在开放手术的缺点如切口长、失血多等缺点[3]。随着患者对生活质量要求的进一步提高及快速康复理念的不断发展，经皮微创椎弓根螺钉的应用越来越多。

微创经皮螺钉手术体会：微创经皮置钉完全在透视引导下进钉，术前需调整患者体位及C 臂机位置使椎体棘突位于椎体正中，置钉椎体的上下终板透视时呈“一线影”，避免术中出现误判导致螺钉位置不良甚至置钉失败；术中正确置入导丝后，在丝攻及进钉时需在导丝尾部标记，根据标记点与手柄之间距离判断导丝是否与工作套管形成绞索，防止导丝进一步向前穿破椎体前壁造成动脉或胸腹腔脏器损伤；有学者报道微创经皮螺钉由于操作空间限制可导致术中复位效果不佳[4]，我们的技巧是术中复位时可通过台下助手调整手术床及体位垫增加脊柱前凸辅助复位，术后及末次随访微创与开放组Cobb 角无明显统计学差异；对于椎管内占位＜50%且无神经症状时，不需要预防性减压，可以通过椎弓根螺钉的撑开使后纵韧带紧张复位椎管内骨块，也已有学者研究表明对于胸腰椎爆裂性骨折后路无法复位的的椎管内骨块在愈合过程中会得到较好的吸收和重塑[5]。

综上所述，微创与开放经wiltse 入路椎弓根螺钉治疗胸腰段骨折都能取得良好疗效，但微创具有创伤小，疼痛轻、出血少等优势，值得临床应用。本次观察例数较少，要证实这一结果，还需继续观察。