新形势下我国继续医学教育的挑战、镜鉴与对策

陈思铧 ，钱卫国 ，席 彪

1河北医科大学医教协同与医学教育研究中心，河北石家庄，050017；2河北省卫生健康委员会科技教育与国际合作处，河北石家庄，050057

继续医学教育(continuing medical education，CME)，是在医学院校教育和毕业后医学教育完成后，临床医务人员参加的一切正式或非正式的教育培训活动[1]。从教育范围上看，继续医学教育属于医学教育连续统一体的一部分，其根本属性也是按一种社会需求系统培养医药卫生人才的教育活动。狭义的继续医学教育的对象为住院医师规范化培训合格后的医师，其教育目的是提高医疗工作者的知识和技能，以更好地对患者的需要做出响应。广义的继续医学教育对象则包括各层次、各专业的卫生技术人员，其教育的主要内容也依据各类专业卫生技术人员的实际需要而定，多注重针对性、实用性和先进性。继续医学教育不同于本科医学教育和毕业后医学教育，主要以自我学习和基于实践的学习活动为主，而不只是在督导下的培训。继续医学教育始于20世纪20年代的欧美等地区的发达国家，于50年代后得到迅速发展。在现有的继续医学教育研究中，国内外不少研究者从宏观、中观和微观的角度，分别关注了继续医学教育的制度建设、模式变革、管理实践、学习过程及教学改进等方面[2]。如有学者从宏观视角出发，通过比较、研究及分析中外继续医学教育模式的差异与借鉴[3]；还有学者从中观视角关注基层医务人员的继续医学教育状况，在发现问题与不足的同时提出改进建议与对策[4]；更多的学者从微观角度，阐述一种新的教育方法或技术在继续医学教育实践中的作用[5]。综合来看，虽然近年来关于继续医学教育发展的课题研究越来越多，但其中多是对于宏观的制度政策研究或微观的实践应用研究，对于继续医学教育发展理念的有关理论研究与探讨尚不多见。新形势下的继续医学教育发展，正从以教师为中心的传统模式转变为更注重学习者需求和患者需求的模式[6]，这种转变需要相关管理者、教育者和学习者共同参与其中并改变以往观念，使继续医学教育更注重实际工作中的需求与患者需求，最终提高医疗质量。因此，在以上研究背景下，对于继续医学教育发展理念的有关理论研究有其特殊的价值与指导意义。

作为医学教育连续统一体的最终环节，继续医学教育体现了终身教育的理念，即医学人才要在持续的职业发展中不断成长，以应对医学实践的挑战。因此，继续医学教育更应该时刻跟进社会发展的需要，满足在职卫生技术人员对提升职业素质和实现职业发展的需要，最终服务于患者的健康和社会卫生事业。虽然越来越多的国家已经把继续医学教育作为一项基本医学教育制度来执行，但面对当代社会需求的迅速转变，人们对继续医学教育以往的认知和观念受到极大挑战，如传统的继续医学教育模式及教学方法难以满足新的发展要求，继续职业发展(continuing professional development，CPD)这一术语被引入。特别是在我国推行实施健康中国战略以来，医学教育的地位更加凸显，同时对在职医疗卫生人才职业发展与服务质量的关注度更加提升[7]。而2020年新冠肺炎疫情在全球爆发，对疫情的防控工作随之进入常态化，在此新形势下，我国现有的继续医学教育体系需要应对更多新的挑战，尤其需要协助广大临床医护人员在科学有效的公共卫生防护工作与日常的专业诊疗工作之间取得平衡[8]，这些新形势下的新需求无疑会加速对已有继续医学教育体系的改革进程。基于以上现实背景，研究继续医学教育发展进程中的理念转变等关键问题，同时借鉴国际上的先进经验提出适合自身发展的思考建议与对策，以为我国继续医学教育改革的后续理论研究、发展走向研究与有关政策制定提供参考借鉴，正是本研究的目的所在。

1 问题、挑战与观念的改变

我国继续医学教育体系的建立始于20世纪80年代，曾借鉴了一些工业化国家的先进经验。但随着继续医学教育需求的变化和医学等科技水平的发展，我们对继续医学教育的认知也在不断改变，且国情不同，关注的问题不同，对继续医学教育的理解、观念也不尽相同。以下从教育体系中管理者、教育者、受教育者的角度加以分类和辨析，以便更好地说明问题所在。

基于以上背景，继续医学教育的良好开展，最终需要以社会卫生需求和医务人员职业发展需求为导向。而与其他医学教育形式相比，继续医学教育的教育者和管理者们可能更需要充分理解学习者的学习需求。如医师执业受到职业环境、压力、责任等社会因素的影响[9]，在这些影响下，临床医生的受教育需求也在发生改变。那么真实的需求从何而来？如何发现潜在的需求、满足现实的需求以及引导未来的需求？如何提高继续医学教育的针对性和有效性？继续医学教育性质上属于成人学习项目，且教育活动多是在真实的社会环境中完成的。因此，以上问题的回答需要基于更契合的教育社会学视角，运用成人学习的有关理论，分析继续医学教育活动中学习者、教育者和管理者三种社会角色的互动关系。

成人学习理论强调以问题为中心的学习，认为成人学习者有能力管理自身的学习，并且其学习需求的变化与多样的社会角色及自身定位相关联[10]。这与医学继续教育领域尤为契合，在其教育过程中，教育者与学习者作为共同的探讨者彼此之间存有精神上的互动。而这一形式的学习产生较高效率的关键在于沟通与互动。其中“沟通”主要指人际沟通，它是人与人之间的信息交流过程。沟通往往是直接的、面对面的信息交流。“互动”即社会互动，多指个体或群体间通过认知、行为方面的交流而产生的心理或行为方面的相互影响。包括人的教育活动在内的诸多社会活动，必须相互结成一定的社会关系才能进行，彼此间相互依存、互相协作。人的社会性，也通过互动的形式得以表现[11]。如果说人际沟通，是促成多元化需求表达的前提，那么社会互动就是满足需求、引导需求的重要步骤。

1.1 教育管理者的认知问题

历史上，继续医学教育制度的建立和相关法律条文的推出，在各个国家都不尽相同。各国教育管理者们，根据本国国情，制定与其相适应的组织管理、培养模式、资格认定等一系列具体政策措施。而教育管理者或者教育政策制定者认知上所带来的偏差与问题，会影响教育活动的开展和成效。这里仅以美国与我国在继续医学教育定义(或标准)上的差异加以说明。

1972年，美国医学界逐渐形成了医学教育连续统一体的概念共识，其中对继续医学教育的概念描述为：一种通过培训临床医务人员从而提高卫生保健质量的教育活动，其内容包括基础医学和卫生服务的组织与管理。之后在1983年美国医学会的文件中，继续医学教育被定义为：是为发展和增强医生服务与患者良性互动而需要的各方面专业能力的教育活动[12]。相比之下，我国根据国情发展，逐步明确了继续医学教育的定义，将其写在1991年的《继续医学教育暂行规定》中，随后我国进一步修正了继续医学教育的定义为：以学习新技能、新方法、新知识及新理论为主的一种终身教育活动。

由两国医学教育管理者对继续医学教育的定义可见，美国继续医学教育较关注培养医护人员的个人服务意识及职业认知；我国继续医学教育较关注培养医护人员的知识技能和集体协作意识。这些以往的观念，可以说是与当时社会环境、具体国情互动的结果，都曾在某一历史时期对继续医学教育的发展起到推动作用；但面对如医疗全球化、新型传染病、个人健康需求改变等新的问题与挑战时，医学教育的管理者们需要更密切的沟通与更迅速的互动。 如有调查发现继续医学教育存在着供需不平衡、信息管理手段落后等问题，说明教育管理部门与基层组织之间的沟通意识和信息化互动都有待加强。

1.2 教育者的教学挑战

我国承担继续医学教育的教育者，多数为医院高年资的医生或医学院校的老师，他们是教学的主导者和推动者。但随着社会需求和教育对象的改变，教育者在教学过程中也面临着新的挑战。教育者在教学目标的认知、教学内容的更新、教学方法的选用及教学评价的把控等环节都存在一些问题，在完成继续医学教育任务的同时，缺少与受教育者的沟通与互动。

教学目标的确定是教学活动开展的重要一环。在继续医学教育活动中，教育者的目标设定往往只注重本专业的教学，缺少对社会突发事件的多方位关注与互动。如在最近的新冠肺炎疫情中，公共卫生应急管理的滞后和流行病学专业队伍的短缺，也间接暴露了继续医学教育在教学目标制定上存在的明显短板——在针对在职医护人员的教育培训中，重“技”而轻“道”，重“治”而轻“防”，重“专”而轻“全”等[13]。

另外，继续医学教育的优质课程资源匮乏，针对性较差。虽然很多继续医学教育设有远程视频课程，但其授课内容以理论知识讲授为主，缺乏实践教学的在线互动。而即使在线下的实践教学过程中，有些教育者往往从个人专业本位出发，对所在医院或专业领域的医学技术、诊疗方案等讲解过于精细，但对基层医院的诊疗内容、医疗环境了解不够深入，讲授内容的应用性和针对性不强，同时缺少带教式、互动性强的床边教学，这降低了临床教学的吸引力。由此可见，在新的挑战面前，继续医学教育的教育者需要改变观念，从教育对象的需求、患者服务的需求、社会卫生需求等方面出发，推动教学活动更有效地开展。

1.3 受教育者的需求改变

继续教育的理念发端于20世纪20年代的欧美地区国家，随后逐步制度化并于50年代开始得到迅速发展，其发展动因：一是当时欧美等发达国家开始对有关人员进行中短期的培训，以满足工业化生产的需要；二是当时许多技术类人员为了职业的需要，重新回到大学听课，接受再教育。继续医学教育也是在这个背景下发展成熟起来的。可见，社会生产需求和人的职业发展需求是互为影响的，它们推动着继续教育的发展。而继续医学教育发展的主要推动力之一，是广大在职卫生技术人员的职业需求。但我国目前还停留在听报告、学习、得学分的继续医学教育阶段，还没有真正走到受教育者自主学习的阶段。

继续医学教育的对象大部分是工作在临床一线、基层岗位的医务人员。这一受教育者群体的主要问题是工学矛盾突出。这一主要矛盾导致很多基层人员虽然有意愿参加教育培训，但在工作与学习的时间上难以平衡，在有限的精力和课程的吸引度上需要取舍，客观上表现为对继续医学教育的重视程度不够。同时，一线医务人员工作压力较大，根据某医院工作设置满意度调查，55%的医生认为工作量较大，48%认为时间安排有待改善，54%认为压力较大[14]。可见，一线和基层医务人员工作之余能正常参加继续医学教育的时间相对不足。尤其对于基层医务人员(如乡村医生群体)，在参加走读形式的培训中，因为需要同时承担在家庭、工作和学习中的不同角色，往往学习精力有限，时间分散。在以上情况下，如果受教育者对所学课程不感兴趣或认为其实用性不强、课堂沟通少、互动性差，那么客观上必然会导致其学习积极性下降或课程出勤率低。所以，如何解决在职医务人员的工学矛盾、及时发现他们的职业需求、激发他们的学习兴趣、增强他们持续学习的动力，始终是继续医学教育的重要任务。

2 传统的CME与未来的CPD的比较、互动与镜鉴

医学教育，需要结合现代医学与教育学研究的成果，共同致力于医药卫生人才的培养与职业发展，最终服务于患者的照护和人民的健康[15]。在新的医学教育理念的倡导下，以学生为中心、以患者为中心的教育和医疗模式逐渐得到发展。2001年，世界医学教育联合会在其制定的《医学教育的国际标准》中，首次用继续职业发展(CPD)取代了继续医学教育(CME)。虽然之后CPD与继续医学教育的术语经常互换使用，但这掩盖了CPD更全面的特点。相比传统的CME，CPD的概念更宽泛，更符合时代的需求。它不仅包括CME课程等正式的教育活动，还包括非正式的和偶然的学习活动，包含着高层次医务工作者所需要的更广的专业范围，如社会学、心理学、管理学及人文学科等。可以说，CPD是面向未来的继续医学教育[16]。以下拟从教育目的、教育内容、教育方法、教育评价四个维度，比较传统的CME与CPD的差别，重点论述为什么传统的手段方法难以满足未来的继续医学教育需求。

2.1 教育目的：从单一化到层次化

继续医学教育发端于20世纪50年代，承接工业界继续工程教育的思想；随后，法国的教育改革者保罗·朗格朗提出并全面论述了终身教育的思想。他主张人的一生要把教育和生活紧密联系起来，社会则要把所有的教育机会与机构整合起来，通过人与社会的互动，形成一个能随时提供学习机会与终身教育资源的统一化组织，最终促进社会发展以及民众人格的完善。在继续教育需求和终身教育思潮的相互影响下，医学教育界将培养医学人才的全过程分成基础教育(院校教育)、毕业后教育和继续医学教育三个相互连接又相互独立的阶段[17]。最初继续医学教育的目的，是帮助在职医务人员不断获取有关职业的新知识和新技能，虽然具体目标在各国有所侧重，但随着继续医学教育的发展，各国专家们在彼此的沟通与互动的过程中，对继续医学教育的总体目的和标准逐渐形成了共识，如继续医学教育制度在各国的相继建立等。

但随着社会的发展，传统的CME单一的教育目的已不能满足个人和社会多样化的发展需求。如在我国的继续医学教育体系中，其培养目标比较单一和抽象，这就造成了贯彻培养目标过程中的可操作性的降低。相比之下，CPD在医学教育全球标准中对目标有明确而具体的要求，针对性强且层次分明。教育目的的层次化，会提高我国继续医学教育活动的适用性和可操作性，通过具体列出临床医生在岗位胜任能力等方面的培养要求，使教育体系中的教育者和管理者均有据可循，更有针对性地开展教育培训工作。在继续医学教育研究中，教育目的的重新确立，也是教育理论和教育实践互动的结果。

2.2 教育内容：从传统课程到多元课程

传统的CME在教育内容上侧重于“四新”——新理论、新知识、新技术和新方法，但基于这些内容形成的有关课程已难以满足在职医务人员的职业发展需求。相比于正式教育的专业课程，他们更需要在非正式和偶然的学习活动中的自由沟通与互动。换句话说，在知识与技能教育互联互通的信息化时代，既然信息无处不在，那么过去的简单信息交换的价值就相对较低，取而代之的是在解决实践问题中的彼此沟通、互动和共享的智慧。这就需要把过去被动的继续医学教育变成主动的职业发展的需求，通过实用性强、互动有力的内容传达，吸引、满足并引导需求。只有提高每一位医务工作者的职业获得感，才能使他们更好地服务于患者，最终提升患者的健康获得感。所以，继续医学教育的内容，很大程度上是医务人员的职业发展需求决定的。而继续教育课程的改革，在改善医患关系、提高医疗服务质量等方面有重要作用，也影响着医生的个人职业发展。大部分临床医务人员都有学习需求，不同专业、层次和工作场景的医生有不同需求，这就提示课程内容的选择要按需设置，需有学术背景的医学教育专家和专业委员会来指导实施。

2.3 教育方法：从被动灌输到主动激发

随着继续医学教育课程的按需改变，传统的教育方法已不能完全适用于新的课程体系。但这并不意味着传统要被淘汰，事实上那些沿用至今的继续医学教育方法仍然实用，如参加CME项目培训、学术会议等。同时，继续职业发展概念下的教育方法，其形式更加多样、生动，更具有可操作性、实践性和针对性。如把教学内容化解成不同形式，可以是小组讨论形式、自主学习、教学讲座，也可以是临床操作训练。另外，随着继续医学教育覆盖范围和教育对象的变化，教育方法会更加多样化、个性化。如在现代乡村医生培训中，菜单式培训、技能技巧培训、阶梯式培训、个性化培训等方法的运用，都提倡首先通过沟通来发现需求，进而强调教育培训的有效性和良好的互动性。这也是传统教育方法所需要改进的。教育理念和课程内容指导着教育方法的选用，而互联网和循证医学等科学技术的发展，则极大地改变着传统的继续医学教育方法。美国循证实践中心曾根据其调查研究，建议未来的继续医学教育应主要采用互联网及多媒体技术，并指出运用多元化的教学方式是提高临床医务人员实践技能并获取知识的重要手段[18]。同时，基于循证医学开展的医学教育方法，也为解决在职医务人员岗位胜任力差异大、医疗卫生资源利用不平衡等问题提供了有效的途径。

2.4 教育评价：从结果测试到互动反馈

教育评价的最终目的是提升教育质量和效果，更好地让受教育者获益。传统的继续医学教育评价多以终结性评价为主，即教育培训结束后的知识、技能测试及反馈，其形式有CME学分制度和CME认证。但在以需求为导向的继续职业发展理念下，评价体系更侧重于诊断性评价和形成性评价，即更强调教育培训前期的需求沟通与教育过程中的互动反馈。得益于教育理念的进步和技术创新，CPD中的教育评价在吸收传统评价形式和优势的基础上，更符合医务人员的职业发展需求和社会对卫生系统的要求[19]。从表1中可以更直观地评估在适应日益增长的社会需求中，传统继续医学教育体系的短板与相对不足，同时也阐明了未来医学教育体系应做出的改变。

表1 继续医学教育与继续职业发展的比较

3 镜鉴比较下我国继续医学教育的发展对策思考

新中国的继续医学教育发展主要经历了从医学进修、教育试点到制度建立再到全面发展四个阶段[20]。而继续医学教育发展是有其自身规律的，在不同阶段有不同的侧重点和特色；虽然各时期的教育形式和施用手段不同，但都为当时的医药卫生人才培养及医疗队伍建设发挥了特定的作用。我国未来继续医学教育的发展，也需要建立在对传统继承与扬弃的基础上，在不断适应新发展、新需求，解决新问题和探索未来模式的沟通与互动中，逐步形成既符合我国国情、又面向国际的中国特色继续医学教育体系。

3.1 以需求为导向，做好继续医学教育的顶层设计，合理配置资源

我国自1996年开始执行国家级的继续医学教育项目评审制度。虽然我国建立了相应的国家级继续医学教育基地制度，以期合理有序地开展教育活动，但还是存在卫生及教育资源配置不合理等供给侧问题。为此，需要做好以需求为导向的顶层设计，把有限的卫生及教育资源投放到真正需要的地方去。同时，应充分开发高等医学院校的人力资源，使得继续医学教育工作能得到医学院校的充分支持与协助。后续的问题也值得关注，尽管医学院校在师资力量、学术水平和教学资源等方面有优势，许多高校教师参与继续医学教育的意愿并不强烈，毕竟高等医学院校的主要教育范围在院校教育。这就需要继续医学教育的组织管理者，在院校与医疗卫生机构间发挥沟通的桥梁作用，使教育者与受教育者形成良好的互动与对接。真正从社会需求出发，通过互动的机制，使教学的双方都能不计私利地开展继续医学教育活动，抛开短视成见，促进知识更新和技术普及，促成合作共赢的服务与健康卫生事业。另外，教育者在继续医学教育教学管理的科研成果，也需要与管理者沟通。一线的教育者应紧跟国际继续医学教育的新发展、新趋势，以研究教学成果为导向与行政管理部门进行互动，为未来政策的制定提供参考。这也需要教育管理者与教学者的良性互动。

3.2 以问题为导向，在互动与反馈中完善课程内容，改进教育方法

增强医生学习兴趣和动力是继续医学教育的重要任务，而丰富多元的课程体系和灵活科学的教育方法是教育体系有效运转的重要支撑。以问题为导向的互动教学，就是要根据医务人员在临床工作中遇到的实际问题，来展开设计课程与选用教学方法。一方面，不同专业的医务人员和同专业的不同医务人员对继续医学教育的需求差异很大；另一方面，每个医务人员在不同时期想要获取的能力也不同。这就要求继续医学教育提供者制定丰富、多元的课程教学菜单来满足需求。以问题为导向的继续医学教育发展，还要求在教学方法上不断改进，以适应新的教育环境。未来的教育方法，鼓励教育者与学习者的互动，个人可通过使用学习日志、系统的结果比较来记录和改进继续医学教育活动[21]。这些基于科学分析的互动与反馈，使个人自我选修学习和管理个人的职业发展成为可能。在继续医学教育中，医学教师与医学生不只是传统的师生角色，通过沟通与互动，他们可真正做到教学相长，以共同提高他们有效行医的能力。

3.3 以结果为导向，建立现代化的继续医学教育评价和认证体系

以结果为导向的教育评价，需要教育者研制针对性强、可行性高的评估方法。但医学与教育的对象是人，所以继续医学教育或继续职业发展教育的结果很难明确并得到量化。但教育评价问题的关键也在于人。如在继续医学教育活动中，医务人员的自我评价日益重要。随着人工智能、大数据等科技的发展，未来将会有更多的评价工具来帮助医务人员进行自我评估。事实上，继续职业发展中的评价体系不都是与当前的临床实践直接相关，但可以通过评价这一方式扩展医务人员的能力，从而在以后的职业生涯中帮助他们，当遇到不确定的复杂情况时做出有依据的理性判断。为此，我国应重视继续职业发展评估，特别是其指标体系的建立。这一体系需要有多元化的内涵与外延，应允许根据评估对象制定评估指标，以达到有针对性地、灵活地组合各种评估，避免僵化评估指标体系，使其过于庞杂，无法反映和甄别真实情况和结果[22]。而有说服力的评估结果能吸引更多的医务人员参加继续医学教育活动，形成更加多元化的人群与组织的互动，比如跨专业、跨领域的国际交流等。

3.4 通过有效沟通与良性互动，开发多元化的继续医学教育体系

开放的、多元化的继续医学教育体系是未来发展的方向。比如，未来的继续医学教育应不只是医学专业人才的舞台，关于医患互动的继续医学教育活动要有序开展，并且要形式多样。这将是继续医学教育理念的巨大变革，新的继续职业发展策略和学习方法将以医生的能力提高和患者照护两大需求为导向[23]。同时，新思维、新方法将进一步影响着我国继续医学教育的走向。如改善临床实践的继续医学教育活动、网络即时诊断和患者诊疗小组学习活动等。有了技术的支持，继续医学教育的环境也应从传统的教室会场逐步转移到工作环境中来，从而在一定程度上有效解决在职医务人员的工学矛盾问题。在世界医学教育联合会(WFME)发布的关于继续职业发展(CPD)的全球标准中，也处处体现着沟通与互动的重要性。全球标准的讨论、制定和最后的达成共识、发布，就是各国医学教育专家与组织彼此沟通与互动的过程。CPD全球标准每个部分都不是独立的，而是彼此联系的有机体。而这一体系的良好运转需要组织之间的密切沟通与良性的互动。

4 结论

综上所述，在继续医学教育领域，形成沟通与互动的有效渠道是构建多元化教育体系的前提。在“健康中国”政策理念的指导下，继续医学教育的推动者们需要减少教育者、管理者与受教育者之间的障碍，鼓励协同参与，目的是了解并掌握在职医务人员的实际需求，并要遵循继续教育人才培养的规律，按照继续医学教育的基本流程，制定出适宜、有效的继续医学教育标准和工作规范。只有充分考量好个人与组织、个人与社会等相关社会影响因素，才能在现代科技手段的支持下，通过富有互动性的教育方法和评价方式，更高效地提升教育质量。从这个意义上说，继续职业发展并不是继续医学教育的终点，而是新的起点，它始终是为了协助广大医务人员达成其所需要的职业发展目标，提升他们的职业成就感，以更好地为人民健康和社会卫生事业服务。