湖北省两市儿科医师流动现状

邵颖颖，刘建军，李曰阳，钟正东

1武汉市第一医院, 湖北武汉，430000；2华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院, 湖北武汉，430014；3华中科技大学医药卫生管理学院，湖北武汉，430000

《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》(下文简称《纲要》)中明确提出扩大儿科、全科等短缺医师规模。为增加儿科医师规模，国家卫健委、国家发改委等六部委于2016年便制定了《关于加强儿童医疗卫生服务改革与发展的意见》(下文简称《意见》)，明确提出采取众多保障措施提高儿科医师数量。但目前针对儿科医师的研究主要集中于儿科医师资源现状分析以及儿科医师离职意愿调查，针对儿科医师离职实证调查的研究较少。因此本研究实证调查2016年至2018年宜昌市、黄冈市所有的23个县(市、区)的全部类型医院儿科医师离职现状，分析儿科医师离职原因及儿科医师发展存在的问题，为我国儿科发展提出建议。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究定量研究采取分层整群抽样方法，选取经济水平较高的宜昌市(2018年人均GDP为9.8万元)和经济水平较低的黄冈市(2018年人均GDP为3.2万元)为调研地区，调研对象为两市23个县(市、区)的所有医院共119家。宜昌市、黄冈市定性访谈研究对象来源市县两级，其中访谈县根据经济水平随机选择1个经济水平相对较好的县和1个经济水平相对较差的县；两地抽取访谈对象共计18人，其中市县两级卫健委(局)分管医政科副主任(每个县市各1人)共计6人，市县两级人民医院和妇幼保健院管理人员(每个机构各1人)、共计12人。

1.2 研究方法

在专家咨询与文献回顾基础上设计定量问卷和定性访谈提纲。定量问卷内容包括儿科医师流入数量、流入途径；流失情况，包括数量、年龄、职称、学历等。通过黄冈市、宜昌市卫健委发布儿科医师流入流失情况调查问卷至各县(市、区)卫健委，各县(市、区)卫健委下发问卷至医疗卫生机构填写问卷，由各县(市、区)卫健委汇总提交，最终收回各县(市、区)有效问卷23份。筛选、核查收集的资料，确保数据的完整性及正确性，双人录入数据，使用EXCEL 2016软件建立数据库。计量资料采用均值、总量进行描述，计数资料采用频数进行描述。

定性调查于2019年7月通过半结构访谈方式进行，访谈由研究医疗服务体系、经验丰富的教授实施，经访谈对象同意后录音记录。访谈内容主要包括儿科医师的流动现状、成因等等。资料分析使用内容分析法[1]，对所有访谈资料进行阅读分析; 利用人工与计算机进行转录、编码、归类、精简，提取出访谈主题; 访谈成员开会讨论，对各自总结的访谈结果进行协调合并，以确保访谈内容的一致性及准确性。

2 结果

2.1 样本地区儿科医师总体流动及工作负荷情况

2018年宜昌市儿科医师净流失人数占儿科医师总人数的4.8%，黄冈市为9.9%。黄冈市、宜昌市儿科医师日均工作总负荷均高于30。

表1 2018年黄冈市、宜昌市儿科医师流入流失与工作负担情况

2.2 样本地区儿科医师流入情况

与2016年相比，两地在2017、2018年儿科医师转入人数总体呈上升趋势，其中毕业后直接从事儿科的人数呈下降趋势。

表2 宜昌市、黄冈市儿科医师流入情况

2.3 样本地区儿科医师流失情况

两地儿科医师流失严重，宜昌市流失人数呈增加趋势，黄冈市流失人数较稳定但流失人数较多。两市选择转行的医师较少，选择其他医师岗位的医师占比有增长趋势，同时黄冈选择流向其他机构儿科岗位的医师人数占比显著高于宜昌。宜昌市三年和黄冈市2016至2017年的儿科医师离职占比最高的群体均为35岁以下、初级职称、本科学历医师。但黄冈市在2018年儿科医师离职占比最高的群体45-60岁、中级职称、专科及以下学历医师，这几类医师群体离职数量较前两年增加。

表3 宜昌市、黄冈市儿科医师流失岗位构成

表4 宜昌市、黄冈市儿科医师流失构成情况(人)

2.4 样本地区访谈结果

2.4.1 儿科医生流动现状。两地访谈对象普遍认为“儿科人才极为缺乏”，在流入方面，“儿科招聘引进难度大，很难招聘本科生，即使现在降低招聘学历要求，专科生愿意来儿科工作的也很少”，而且“其他科室医生大多不愿意转岗到儿科”。在流失方面， “有很多医生受不了工作压力辞职”“儿科医师流失情况比其他科室严重”。儿科医师缺乏则导致“儿科医师工作负荷非常大，患者就医经常要排长队，诊区拥挤条件很差”“患者过多，医师时间精力有限”，同时“目前儿科医师中专科学历占比较高，服务能力不足”，导致“儿科医疗服务质量偏低”，“降低门槛招儿科医生和提高儿科医疗服务质量存在矛盾”，因此部分医疗机构表示“儿科是患者投诉最多的科室，医患矛盾很大”“好的儿科医师目前很有竞争力”。

黄冈市儿科医师流失更为严重，表现在市级医院“儿科门诊均为专家门诊，没有普通门诊”，样本县医院“主治医师流失较严重，缺乏儿科带头人”“5年前儿科医师里本科学历的较多，但现在很少，因为很多医师获得职称后辞职往高收入的医疗机构和地区流动”。

2.4.2 儿科医师流动成因。①儿科医师收入与工作负荷不匹配，“儿科不赚钱，甚至在赔钱，与其他科室相比收入太低”“医生太少，春秋流感高发时期，一个医生一天的门诊量最低都达到300人次”；②宏观政策影响，“儿科没有明确的发展规划”“行政部门对儿科不够重视，国家投入不够，薪资职称政策倾斜落实都不到位”，医疗机构表示“儿科医疗服务收费倾斜政策落实很不到位，特别是药品耗材零差价等政策实施后，医院儿科收入进一步降低了”，卫生行政部门认为原因在于“居民对儿科医师劳务价值认可度不高，在注射费、诊疗费等价格以及医疗总费用方面非常敏感，居民不愿意、且不理解为何要提高价格”；③职业满意度不够。医疗机构管理者普遍认为“患儿家属不了解儿童疾病情况，容易和医生产生矛盾，医生安全、心理压力很大”“社会对儿科医生认可度不高”。

3 讨论

3.1 儿科相关管理政策不完善导致儿科医师流出远多于流入

《纲要》明确指出要以“一老一小”为重点完善人口服务体系，儿科医疗服务相对成人医疗服务往往成本小但能治愈，成果效果很好。实现儿科医疗服务高质量发展是提升我国儿童身心健康水平的重要条件。但黄冈市、宜昌市儿科医师总量在儿科医师数量本来就不足的情况仍均处于负增长状态，同时为弥补医师缺口两地逐步降低招聘学历门槛，将无法满足儿童医疗服务需求，危害儿童健康。

毕业后从事儿科人数不多，与我国儿科医学教育不足有关。许多高校取消了儿科本科专业，临床专业学生在毕业时出于待遇和发展空间等考虑，不愿意到儿科执业。虽然各医学院校逐步恢复儿科本科招生，但培养一名优秀的儿科医生时间较长，应有计划、有步骤、有前瞻性地培养儿科医学人才。建立院校教育、毕业后教育等多层次培养格局[2]，加大儿科等紧缺专业的住院医师规范化培训[3]，通过医师转岗培训[4]、基层全科医师儿科专业技能培训等多种途径增加儿科医务人员数量[5]，建立起完善的儿科医学人才培养体系。

当员工感受到不公平待遇时，会产生离职行为[6]。多数医院儿科薪酬不能体现劳务付出及技术价值[7]，前述研究结果表明黄冈市、宜昌市儿科医师工作负荷已达到全国医院医师平均工作负荷14.5[8]的2倍以上，但儿科医师薪酬水平与其他科室相比较低[9]，导致儿科医师流失。造成儿科医师工作负荷大但待遇偏低的原因与我国儿科相关管理政策有关。

政府对儿科补偿倾斜不足。由于儿科用药少、检查少、耗材少，经济效益较低，且儿科培养周期长、工作难度大，因此《意见》中明确提出财政部门要加强对儿科的补偿倾斜，但目前各级政府补助水平仍较低。政府投入应加强对儿科倾斜，各级政府应切实按照《意见》要求，充分考虑儿科特点，制定明确、定量、可落实的补偿政策，明确不同层级政府投入责任和协同机制。

儿科医疗服务价格调整落实不到位、不及时。《医疗服务价格项目规范(2012年版)》《意见》中明确规定儿科医疗服务高于成人同类服务价格，但很多地区没有落实该政策[5]。主要原因在于因为顾虑单独调整儿科医疗服务价格可能导致舆论、患者家属投诉等问题，两地在提高儿科医疗服务价格方面较谨慎。应加快儿科医疗服务价格调整[5]，同时加强对居民儿科医疗服务经济负担影响分析，在药品、耗材等价格调整的同时及时调整儿科医疗服务价格，并纳入医保补偿范围，切实做到医疗服务价格调整但不提升居民疾病经济负担。

医疗机构薪酬制度不完善。虽然《意见》中明确提出“完善医院内部绩效分配机制,充分考虑儿科工作特点。但多数机构经济效益仍是科室绩效考核的主要指标[2]，并未充分考虑儿科特点，儿科经济效益与其他科室相比不高，内部分配不足造成儿科医师收入偏低。应完善医疗机构绩效分配机制，考虑儿科特点，切实提高儿科医务人员薪酬待遇，建立起以工作量、技术风险、劳务价值、工作质量及患者满意度等为依据的分配体系[5]，保障儿科医务人员收入不低于本单位同级别医务人员收入平均水平，避免因不公平导致儿科医师流失。

3.2 35岁以下、初级、本科等群体儿科医师流失严重

宜昌市三年以及黄冈市2016至2017年的儿科医师离职较多的群体为低年龄段、初级职称、本科等群体，与南京、广州等地区调查研究的离职倾向基本一致[10-12]。高年龄段、中级及以上职称、专科及以下学历的儿科医师群体在儿科工作多年、收入较高，是儿科医师主力，在待遇相对较高前提下医师离职意愿较低[12]，同时转换专科或机构的成本较高、制约因素较多，导致其离职行为相对偏少。

35岁以下医师处于职业发展初期，职称较低，需求主要集中在基本需求(生理、薪酬等)、安全需求以及部分尊重需求[13]。然而青年医生刚入职薪资待遇较低。由于医师工作负荷极大，根据马斯洛需求层次理论[14]，其睡眠、饮食等生理需求较其他科室更难保障；儿童病情变化快、易恶化，家长对儿童看重、易情绪激动[4]，儿科医师服务能力、质量不足，遭辱骂殴打、人身伤害等概率更高，同时导致患者家属不理解、不尊重儿科医师，医师安全需求和尊重需求满足程度低。因此35岁以下的青年医生、初级职称医生离职情况较为严重。

卫生行政部门应拟定儿童医疗服务体系建设规划，通过加强学历教育提升儿科医师学历层次，积极提升年轻儿科医生职业发展空间和薪酬待遇，稳定人才。对技术水平较高的骨干儿科医师可以探索年薪制等灵活的薪酬激励机制，减少人才流失。政府、医疗机构应积极采取措施满足不同儿科医师不同层次需求。在儿科诊室配置志愿者或导医人员、加强对患儿家属的健康教育，尽可能减少儿科医师压力、改善工作环境，保障医师安全、尊重需求；对于高层次人才，尽可能扩大其合理权限、提供科研和学术平台等[12]，满足其自我实现需求。新闻媒体要加强正确宣传及舆论导向，使患儿家属理解和尊重儿科医务人员[2]。

3.3 欠发达地区儿科医师流失更为严重

2018年黄冈市儿科医师流失结构出现明显变化，35-60岁、中级及以上职称、专科及以下学历人群流失增加，以流失到其他机构特别是经济较发达或待遇更好的机构为主，这类儿科医师通常在儿科工作多年，儿科临床经验丰富，其流失将会造成地区儿科医师传承缺失、儿科技术发展滞后，造成的社会影响较大，不利于实现《纲要》中提出的“更加公平、更可持续”“加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局”等目标。黄冈流失医师中以专科及以下学历为主，主要与该市儿科医师学历层次低，专科及以下学历占比较大有关。而35-60岁高年龄段、中级及以上职称等主力流失原因可能在于医师技术能力强、极具竞争力，在负荷过大、多层次需求得不到满足情况下，容易离职谋求能满足其多层次需求的岗位。

黄冈市2018年儿科医师流失结果与南宁等欠发达地区调查研究的离职结果基本一致[15]。流失会进一步加剧儿科医师分布地区间的不均衡[2]，导致欠发达地区患儿将难以就近享受基本儿科医疗服务，异地就医负担加重，地区间不公平加剧。卫生行政部门应重点加强欠发达地区儿科人才培养和引进，依托医学院校，加强本土化生源的引进，留住儿科人才。同时应加强上级财政投入，通过财政转移支付方式加大欠发达地区儿科经费投入倾斜力度，保障儿科医师待遇。