基于风险调整的急性心肌梗死临床路径实施效果评价

刘 波，周 颖，张玉翠，张柏林，张 翔，龚 勋

1江汉大学附属武汉市第六医院，湖北武汉，430015；2华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030；3湖北省肿瘤医院病案科，湖北武汉，430079；4南方医科大学第三附属医院组织人事科，广东广州，510630

近年来临床路径已进入综合发展阶段[1-2]，其是费用测算[3]、医疗质量持续改进的重要工具[4]，但现阶段临床路径的实施仍然存在着一些争议[5]，低质量、无效的临床路径实施反而可能造成医疗质量的下降、医疗资源的浪费以及医疗效率的低下[6]，因此对临床路径实施效果进行科学、公正的评价具有极高的社会价值和经济价值。风险调整是一种用于调整和确定由不同医疗机构患者的特点而导致医疗结局变异的统计学方法[7-9]。本研究通过风险调整的方法，在充分考虑患者病情差异的基础上，利用logistic回归模型对粗死亡率进行校正，继而对广东省某市2015-2017年急性心肌梗死临床路径实施效果进行公正、客观的评价，以期为临床路径实施效果评价提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

资料来源于广东省某市13家三级医疗机构2015年1月-2017年12月入院的全部急性心肌梗死患者病案首页信息。纳入标准包括：年龄≥18岁；实际住院天数在1-90天之间；离院方式为医嘱离院或死亡。病案首页中提取字段主要包括医院名称、性别、年龄、入院途径、是否临床路径病例、主要诊断ICD-10编码、其他诊断ICD-10编码、病例分型、离院方式。

1.2 研究方法

在对临床路径实施效果进行评价时，大部分研究选择将对照组(未实施临床路径患者)有合并症影响第一诊断诊疗的患者删除，该过程可能存在较大的选择偏倚。因此本研究采用Hude等人提出的修订的Charlson合并症指数(Charlson comorbidity index，CCI)衡量合并症的严重程度[10]，该指数已被美国医师协会等相关行业监测组织和机构广泛应用于医疗质量评价，且相较于Charlson合并症指数的原表更符合当前的临床实际。CCI由两部分组成，A部分包括合并症名称及其对应权重，B部分包括年龄及其对应评分，将A和B的得分加起来即得到CCI的得分，其取值区间为0-24分，分数越高代表患者的合并症情况越严重。

1.3 统计学方法

采用描述性统计对急性心肌梗死患者一般人口学情况、入院出院情况及合并症情况进行研究。采用logistic回归模型构建风险调整模型，以患者住院期间是否死亡为因变量，以医院名称、性别、年龄、入院途径、病例分型、住院天数及相应CCI为自变量，在此基础上分别计算纳入临床路径患者和未纳入临床路径患者风险调整后的死亡率。采用R 3.5.0软件进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性心肌梗死住院患者基本情况

2015-2017年急性心肌梗死住院患者基本情况主要包括临床路径、性别、年龄、入院途径、病例分型等。其中2015年无急性心肌梗死合并痴呆住院患者，2016、2017年急性心肌梗死合并痴呆住院患者数分别为4、1例；2015、2016、2017年急性心肌梗死合并转移性实体瘤住院患者数分别为2、2、1例；除2017年有1例急性心肌梗死合并艾滋病患者外，2015、2016年均无急性心肌梗死合并艾滋病患者。此外，2015、2016、2017年急性心肌梗死实际住院天数的中位数分别为8、8、7天。见表1。

表1 2015-2017年急性心肌梗死住院患者基本情况

2.2 风险调整模型

2.2.1 CCI分布情况。首先对合并症赋予相应权重，其中慢性阻塞性肺疾病、糖尿病有终末器官损害、中度或重度慢性肾脏疾病权重为1；充血性心力衰竭、痴呆、轻度肝脏疾病、偏瘫、恶性肿瘤权重为2；中度或重度肝脏疾病、艾滋病权重为4；转移性实体瘤权重为6。然后对年龄进行评分，年龄小于50岁评为0分，年龄在50-59岁之间评为1分，年龄在60-69岁之间评为2分，年龄在70-79岁之间评为3分。由表2可知，CCI值多集中分布于2-6分这一区间，采用Kolmogorov-Smirnov检验比较纳入组和未纳入组的分布差异情况[11]，结果显示纳入组与未纳入组在2015、2016年无明显差异，在2017年有显著差异(P<0.05)。

表2 2015-2017年急性心肌梗死患者CCI指数分布情况(例)

2.2.2 Logistic模型构建及验证。将2015-2017年数据分别纳入模型中，如表3所示模型1(2015年)中CCI、医院名称有统计学意义，模型2(2016年)与模型3(2017年)中实际住院天数、门诊入院、CCI、医院名称有统计学意义。

表3 急性心肌梗死患者风险调整的logistic回归分析

2.3 风险调整死亡率

如表4所示风险调整后，2015-2017年未纳入临床路径组死亡率均出现增长，纳入临床路径组死亡率均出现下降。从另一角度来看风险调整前，2015年未纳入临床路径组的急性心肌梗死患者死亡率是纳入组的2.01倍，2016年未纳入临床路径组的急性心肌梗死患者死亡率是纳入组的0.91倍，2017年未纳入临床路径组的急性心肌梗死患者死亡率是纳入组的1.08倍；风险调整后，2015年未纳入临床路径组的急性心肌梗死患者死亡率是纳入组的6.16倍，2016年未纳入临床路径组的急性心肌梗死患者死亡率是纳入组的1.63倍，2017年未纳入临床路径组的急性心肌梗死患者死亡率是纳入组的4.62倍。

表4 2015-2017年急性心肌梗死患者风险调整死亡率情况(%)

3 讨论

3.1 经风险调整的死亡率指标能更客观地评价临床路径实施效果

临床路径是按照病种设计的标准化治疗模式与治疗程序[12]，针对的是单个病种，考虑情况是具有通用性的普遍疾病，但是没有考虑到复杂疾病的情况。临床路径在控制医疗成本、提高患者满意度、提升医疗质量等方面发挥重要作用[13-16]，并且能提高医疗质量评价的公正性[17]。目前，国外基于logistic回归模型对医院医疗质量进行风险调整的实证研究已经较为成熟，同时还形成了基于logistic回归模型的部分病种的医疗质量风险调整技术手册[18]。但我国临床路径的实施仍面临着诸多挑战，其中对临床路径实施效果有效、合理评价的不足已经影响到了临床路径的进一步推广[19]。

本研究选取住院死亡率作为临床路径效果评价指标[20]，考虑到临床路径管理指导原则中提出[21]，患者一般在无严重合并症的条件下可进入临床路径，其生存的可能性更高，因此单纯地比较两组间的粗死亡率并不能充分说明临床路径的实施效果。比如2015年未纳入临床路径组的患者粗死亡率是纳入组的2.01倍，但由于两组患者在合并症、年龄等变量的差异是未知的，所以并不能推断出临床路径的实施对急性心肌梗死医疗质量的提升起到了一定的积极作用。另一方面，可以发现在未进行风险调整前，2015年和2017年未纳入临床路径组的患者死亡率仅是纳入组的2.01和1.08倍，2016年未纳入临床路径组的患者死亡率更是低于纳入组的患者死亡率，这可能是因为医院在实施临床路径时对患者的入径评估存在差异[22]；而风险调整后，2015、2016、2017年未纳入临床路径组的患者死亡率依次为纳入组患者死亡率的6.16、1.63、4.62倍。因此，未经风险调整的死亡率指标低估，甚至可能错估了临床路径的实施效果，而经风险调整的死亡率指标能更加客观、公正地对临床路径实施效果进行评价。

3.2 风险调整模型中纳入CCI有助于改善临床路径评价的偏倚问题

本研究基于病案首页选取相关变量作为风险调整因素，综合3个模型来看,CCI、医院名称均具有统计学差异。其中CCI尤其值得关注，上文提到进入临床路径的患者一般无严重合并症，但在实际操作过程中对于严重合并症的定义存在一定的选择偏倚，尤其在病情复杂、合并症较多时这一问题更为突出[23]。表2所示CCI分布情况反映出纳入临床路径患者与未纳入临床路径患者合并症的分布情况基本一致，纳入临床路径患者的CCI并没有明显低于未纳入患者。由此可见，拟进入临床路径的患者入径评估工作可能存在一些漏洞，而在风险调整模型中引入CCI将较好地解决因为合并症存在造成的临床路径评价偏倚的问题。此外，模型2和模型3显示入院途径和实际住院天数对死亡率的影响也具有统计学意义，说明在对临床路径实施效果进行评价时入院途径和实际住院天数也是必须要考虑的因素。

临床路径能够促使医疗机构合理治疗与用药，在不降低医疗质量的前提下降低研究费用。在2016年粗死亡率的比较中，纳入组甚至高于未纳入组，这表明不同的医院在实施临床路径时对患者的入径评估工作存在差异，部分医院可能将有严重合并症的患者纳入了临床路径。针对这个现象，医院应该进一步加强临床路径管理工作[1,24]，规范医师诊疗行为，组织多学科专家研讨分析患者临床路径入组、诊疗和护理方案中存在的问题，规范诊疗模式与流程，以提升医疗质量。此外，本研究结果发现临床路径的实施效果在评价指标风险调整前后的差异较为明显，这表明传统的评价指标并不适用于临床路径实施效果的评价，应结合经风险调整的质量指标，综合权衡多个维度，确立科学合理的临床路径实施效果评价体系[25]。