基于AHP-SWOT方法的暴力伤医事件防控策略研究

孟 强，张懿敏，刘牧云，侯兆萌

1中国人民公安大学食品药品与环境犯罪研究中心，北京，100038；2北京大学人民医院儿科，北京，100044

近年来我国暴力伤医事件频发，已经严重威胁到正常的医疗秩序和医务人员的人身安全。暴力伤医事件作为一个复杂的社会问题，引起世界各国和社会各界的高度关注。在国外有关暴力伤医事件的研究中，主要存在如下观点。Rosenthal等人通过调查663名医务人员在工作场所接触暴力的情况，强调对医务人员培训的必要性[1]。Keely从风险识别和干预的角度提出应建立有效的评估和应对计划框架[2]。Kowalenko等人通过综述发生在急诊科的暴力伤医事件，讨论了如何从医务人员及医院管理人员的角度采取预防措施[3]。Phillips在分析暴力伤医罪犯特征和危险因素的基础上，从医疗机构、政府部门等多主体出发，提出加固基础设施、构建防护系统等措施[4]。我国对暴力伤医事件的研究起步较晚，尚处于借鉴和探索阶段。张思在依法治国的视域下，通过分析成因从立法角度提出建议[5]。刘旭等人运用集体行为理论分析框架，从加强社会保障、促进社会协同等角度总结抑制策略[6]。冯辰等人以社会心理学理论为框架，从疏导患者的负面情绪、营造和谐的就医氛围、重塑合理的患者诉求渠道3个方面提出干预路径[7]。梅姗姗等人通过质性数据分析总结暴力伤医事件的基本特征，对重点高发时段等方面提出应对措施[8]。周杰华等人引入风险管理理论，提出构建风险管理流程，实现对暴力伤医风险的识别、分级与处置[9]。纵观国内外关于暴力伤医事件的研究，大多围绕成因分析与对策研究展开，且在分析成因内容上以描述性分析为主，针对暴力伤医事件防控的实际情况，容易忽略不同影响因素的权重关系与应对策略的综合运用。本研究运用AHP-SWOT分析法，对暴力伤医事件防控策略的影响因素进行分析，以期制定更加科学可行的防控策略。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究以首都医疗机构为例，通过对百度新闻、丁香园等相关网站报道的暴力伤医事件进行检索汇总(检索时间为2015年1月1日至2020年12月31日)，发现近年来北京市暴力伤医事件频发、案例较为典型、社会影响较为恶劣。见表1。

表1 首都医疗机构暴力伤医事件典型案例列举

1.2 研究方法

态势分析法(strengths weaknesses opportunities threats， SWOT)通过总结组织内外部环境的各方面条件，分析组织的内部优势(strengths， S)、劣势(weaknesses, W)、外部机遇(opportunities， O)、威胁(threats， T)4类因素，从而选择最佳的组织战略[10]。层次分析法(analytic hierarchy process， AHP)通过将多种影响因素层次化并逐层比较分析多种关联因素，将半定性、半定量问题转化为定量研究，为非结构化的复杂决策问题提供简便的决策方法[11]。AHP与SWOT分析方法相结合可以较好地弥补SWOT分析中的主观臆断和人为干预，使得决策更加科学可靠。

本研究通过以下5个步骤对首都医疗机构暴力伤医事件防控策略进行路径选择。①SWOT分析法。对首都医疗机构暴力伤医事件防控所面临的优势(S)与劣势(W)、机遇(O)与威胁(T)进行梳理总结。②设计数据层次评价模型。构建上述4类因素及其所属因素的层级评价结构。③构建分析评价矩阵。采用德尔菲法并通过两两比较分析，对因素的重要性进行评价，运用1-9级数字标度法[12]，构建准则层及其下属因素判断矩阵。④层次排序分析与一致性检验。分析矩阵模型中各层次的权重，并通过一致性检验避免在因素比较过程中出现判断不一致的现象。⑤构建防控策略四边形。基于AHP法确定战略定位，结合暴力伤医事件防控实际，提出策略发展路径。见图1。

图1 研究步骤

2 首都医疗机构暴力伤医事件防控的SWOT分析

2.1 首都医疗机构暴力伤医事件防控的优势

2.1.1 领导体制科学有力(S1)。北京市政府高度重视暴力伤医事件防控工作。市卫生健康委与市公安局建立了暴力伤医事件工作协调机制，通过召开联席会议，对落实工作责任、完善工作机制等12个方面的相关措施进行了重点探讨，做到专职机构、专职人员对政策落实直接负责。

2.1.2 安保措施较为完善(S2)。目前北京市共有232家医院进行了安检工作，224家医院配备了一键报警装置，160家医院设立了警务工作室，在设置安保人员现场巡查的同时，配备足够数量的必要安保器械。以北京市朝阳医院为例，患者需要通过安全门、X光安检机、手持金属探测仪三道关卡后才可进入医院就诊。

2.1.3 第三方调解机制较为成熟(S3)。医患纠纷是引起暴力伤医事件的直接原因，就其社会治理而言，引入第三方调解机制，设立医疗纠纷专业人民调解委员会(以下简称“医调委”)，是创新医疗领域社会治理的新途径。北京市早在2000年便依托市卫生法学会成立了医调委，因其公益性、专业性形成了较为成熟的“北京模式”，在解决医患纠纷中发挥了很大作用。

2.2 首都医疗机构暴力伤医事件防控的劣势

2.2.1 医疗资源超负荷利用(W1)。目前北京市共有三级医院110余家，外来流动就医人口日均达70万人。超负荷的工作量易使医务人员产生疲惫、倦怠心理，也使患者遭遇挂号难的问题，出现焦躁、不稳定的情绪，此时发生纠纷更易诱发暴力伤医事件。

2.2.2 信息不对称引发信任缺失(W2)。医疗行为的专业性决定了医患之间存在严重的信息不对称，多数患者并不能充分了解医学的局限性，在见证医疗行为、被动地接受诊断结果后，很容易因对病情的焦虑引起情绪失控。同时由于对医疗结果期望过高[13]，当达不到治疗效果时，患者便容易质疑医生的行为存在过错，将极端情绪发泄于医务人员。

2.2.3 医院内风险管理制度缺位(W3)。对暴力伤医事件进行风险识别、评估和干预是有效预防医疗风险的重要内容。以民航总医院暴力杀医事件为例，罪犯孙某在尚未行凶时，就多次发出危险言论，可医院对此只是做出记录和备案，并没有采取任何的风险防范措施，从而导致悲剧发生。

2.2.4 部分医务人员责任心不强(W4)。部分医务人员缺乏责任心，将医患关系视为简单的利益关系。个别医生利用诊疗地位的优势，通过收取红包等手段谋取个人财富，一旦发生医疗纠纷，势必会引起患者及家属的强烈不满。

2.3 首都医疗机构暴力伤医事件防控面临的机遇

2.3.1 立法严厉禁止暴力伤医(O1)。针对屡禁不止的医闹事件，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》(以下简称《促进法》)于2020年6月1日起施行；同年7月1日，《北京市医院安全秩序管理规定》正式施行，明令禁止随意殴打伤害、聚众寻衅滋事等7类严重侵犯医务人员安全、扰乱诊疗秩序的行为，通过法治刚性严禁暴力伤医。

2.3.2 社会共识逐步向好(O2)。作为舆论热点话题，每一起严重暴力伤医事件都会引发全民愤慨，确保医务人员人身安全、谴责暴力伤医行为逐渐成为社会共识。随着新型冠状病毒肺炎疫情的暴发，医务人员表现出的无私和勇敢使得公众更加了解和信任医务工作者，全社会逐渐形成构建医患命运共同体、尊重和关心医生的良好氛围。

2.3.3 打击力度不断增强(O3)。随着2015年“医闹”正式入刑以及2016年9部门联合发布《关于严厉打击涉医违法犯罪专项行动方案》，相关部门持续加大对暴力伤医事件的打击力度，通过采取“零容忍”的刑事政策，对任何破坏正常医疗秩序、危害医务人员安全的违法犯罪行为进行严肃处置。

2.3.4 大数据技术日趋成熟(O4)。通过大数据技术加强信息化管理，对预防暴力伤医事件具有重要意义。各级医院可在建立安全保卫平台的基础上，研究开发平台对接、系统共享的信息监管平台，通过人工智能、物联网等技术，进一步提高医院风险预警与技术防范水平，为建立更加智能、立体的安全防范体系做好前期准备。

2.4 首都医疗机构暴力伤医事件防控面临的威胁

2.4.1 社会矛盾激化(T1)。医疗领域内的暴力冲突是社会矛盾冲突的具体化。贫富差距、社会不公等诸多现实问题，使得处于社会转型期的公众普遍存在相对剥夺感，即通过比较而感知自身的不利地位，产生负性情绪的一种主观认知和情绪体验[14]。这种矛盾的情绪一旦进入医疗活动，很容易导致社会矛盾集中爆发。

2.4.2 法律规制尚不健全(T2)。如《中华人民共和国刑法修正案(九)》中对“聚众扰乱社会秩序、致使医疗无法进行”等条款进行了明确规定，但并未对损害医务人员安全的行为设立专门罪名[15]。同时，新出台的《促进法》第四十六条、第五十七条的规定仅仅是宣示性条款，并未针对暴力伤医者赋予医院和医务人员更多权利，相关法律法规仍需细化完善。

2.4.3 医疗保障制度存在问题(T3)。我国医保制度仍存在总体保障水平不高、可持续性不足等系列疑难问题，医保控费作为其中的核心问题，逐渐成为行业趋势。随着控费要求的日渐严格，控费方法也变得简单粗暴，部分医院为不超过总额指标，存在筛选患者、推诿危重和高费用患者等现象，导致医保部门、医院、医生和患者四方关系进一步恶化。

2.4.4 医疗纠纷处理机制不完善(T4)。目前我国医疗纠纷主要通过双方自愿协商、申请人民调解、申请行政调解、向法院提起诉讼等手段解决。其中协商因其便捷、迅速的特点往往成为医患双方的共同选择，相当数量的医患纠纷未经过医疗事故技术鉴定便协商和解。同时，由于缺乏强制性的法律约束，和解的权威性较低，导致纠纷反复时有发生。

2.4.5 媒体的选择性报道(T5)。在暴力伤医事件报道中，部分媒体存在新闻失实、有偿报道等问题[16]。这样既在一定程度上误导了社会公众，使其对医院及医务人员的误解加深，还会让医务人员群体产生压力和不安全感，成为诱发暴力伤医事件的潜在隐患。

3 首都医疗机构暴力伤医事件防控的AHP-SWOT分析

3.1 设计数据层次评价模型

通过对上文SWOT要素进行分析，将首都医疗机构暴力伤医事件防控面临的内部优势和劣势、外部机遇和威胁作为准则层，选取各准则层所属的重要影响因素，构建数据层次评价模型。见表2。

表2 暴力伤医事件防控数据层次评价模型

3.2 构建分析评价矩阵

邀请15名相关领域专家，涵盖高校学术专家7名、医疗机构专家5名、卫生行政部门专家3名，对优势、劣势、机遇、威胁因素及其所属因素进行两两比较，构建暴力伤医事件准则层及其下属因素判断矩阵，通过匿名函询、多次反馈等方式，保障矩阵的科学性、严谨性。见表3-表7。

表3 北京市暴力伤医事件准则层的判断矩阵

3.3 层次排序分析与一致性检验

基于MATLAB软件对SWOT判断矩阵进行层次排序分析，得到各个矩阵的最大特征值和标准化特征向量，运用最大特征根法对上述矩阵进行层次排序分析。同时，为确保结果的准确性而进行一致性检验，得到所有矩阵一致性比率CR均小于0.1，证明矩阵具有较好的一致性，分析结果可信。见表8。

表4 优势(S)判断矩阵

表5 劣势(W)判断矩阵

表6 机遇(O)判断矩阵

表7 威胁(T)判断矩阵

表8 层次排序分析与一致性检验

3.4 构建防控策略四边形

层次排序分析结果显示准则层优势(S)、劣势(W)、机遇(O)、威胁(T)对暴力伤医事件防控策略的权重分别为0.0954、0.4673、0.2772、0.1601。以TO为x轴、WS为y轴建立直角坐标系，分别取S、O正值和W、T负值构建策略四边形。见图2。计算可知四边形重心坐标P为(-0.0930，0.0168)，位于WO策略区。结合各要素层次总排序，位于前4位的分别为“信息不对称引发信任缺失”、“打击力度不断增强”、“医院内风险管理制度缺位”和“医疗资源超负荷利用”，说明当前首都医疗机构暴力伤医防控形势较为严峻，亟需增强危机意识，采取有效策略。同时，计算可知S△SAO=0.0132、S△OAW=0.0648、S△SAT=0.0076、S△TAW =0.0374。其中S△OAW最大，北京市暴力伤医事件防控存在明显的劣势和机遇，因此其防控策略发展路径应以表9中的WO策略为主，即利用外部机遇，克服内部劣势，同时兼并实施SO策略、ST策略、WT策略。

图2 暴力伤医事件防控策略四边形

4 暴力伤医事件防控的策略发展路径

4.1 推进医药卫生体制改革

深化医药卫生体制改革，通过制度优化解决人民群众“看病难”“看病贵”问题，实现暴力伤医事件防控的底层逻辑。一方面，着力解决首都医疗机构的政府监管问题。坚持“管办分开”原则，对医疗机构承担的公益性职责进行有效的行政监管，引导医院在公益性责任的约束下追逐经济利益[17]。另一方面，深入构建三级医疗服务体系，推进以医联体为主体的分级诊疗格局，在提升基层医疗服务能力的同时，可以探索通过签约的方式为一二级医疗机构定点建立可供转诊的三级医疗机构，并通过合约规定折扣费率等方式，减轻病人的诊疗负担。在保证病人诊疗质量的基础上，采用分流患者、降低费用的方式，满足患者系统性的诊疗需求。

4.2 完善医疗纠纷调解机制

医患之间因信息不对称等因素导致的医疗纠纷是暴力伤医事件频发的直接原因。为应对医疗纠纷，北京市应进一步健全第三方调解机制，转变当前医调委类似于理赔部门的尴尬处境。首先，通过立法确定其定位和性质，由当前的行政主导向群众性自治组织过渡[18]，确保其中立性。其次，保障医调委经济来源。北京市政府可将医调委的运行经费纳入财政预算或通过购买服务的方式，为其设置专门资金账户，保障工作经费和人员补贴。再次，通过探索建立医调委与医疗机构、行政部门及司法部门的衔接机制，提高调解效率，保证其专业性。最后，完善结案回访制度，对调解后可能再次出现的矛盾防微杜渐，保障医疗纠纷的调解质量。

4.3 运用现代信息技术，构建风险管理体系

构建符合医院特色的风险管理体系，实现暴力伤医事件从“事后管理”向“事前预防”转变是其防控的重要手段。可借鉴风险管理理论，构建“风险识别-风险评估-风险干预”的暴力伤医事件风险防控系统。首先，精准识别潜在风险。充分借助大数据技术，发现和列举可能存在的激化医患矛盾的不确定因素，如诊疗的规范性、疾病自身风险、易发生冲突的患者特征等，系统分析医院多年来的医患纠纷情况。其次，应进行科学的风险评估。医疗机构需结合专家意见和历史医患纠纷数据，构建合理的风险评估指标体系；同时，立足首都医疗机构实际，借鉴国外相关经验如布罗塞特暴力风险评估量表、暴力危险量表等[19]，研发适合的暴力风险评估工具。最后，应成立专业的风险管理团队。根据风险评估的结果，运用信息管理技术制定有效预案，如借助云计算搭建扁平化的信息云平台，从而将风险评估结果与各部门的信息资源整合起来，采取业务协同化的风险干预措施。

4.4 全面落实暴力伤医事件社会共治

暴力伤医事件防控作为一项系统工程，需要政府、医疗机构、媒体等多方面的参与配合，形成社会共治的局面。首先，完善卫生法律法规体系，对威胁和伤害医务人员人身安全的行为，特别是疫情防控期间出现的暴力伤医行为从严从重打击，保护医务人员的合法权益，维持疫情防控秩序[20]；其次，加强医疗机构“三防”系统建设，采取不同层面、方式的“医警联动”措施，如在重点科室安装安全室、一键报警装置等，以快速处置突发事件。最后，应引导正确的舆论导向。新闻媒体在报道暴力伤医事件时应秉持客观、公正的原则，通过深度报道等方式全面地发布信息，暴露暴力伤医事件中存在的结构性问题，为构建更加和谐的医患关系、预防和减少暴力伤医事件提供参考。