血清人软骨糖蛋白39 及肺表面活性蛋白水平在社区获得性肺炎中的诊断价值

董明瑛，陶炳铜

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是一种肺实质的感染性炎症，指在院外获得具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎［1，2］。CAP 是儿童时期的常见疾病，5 岁以下患儿的病死率显著高于其他年龄段［3］。因此早期诊断和及时治疗是减少并发症、改善预后的关键。人软骨糖蛋白39 是一种急性时相蛋白，由于其氨基末端分别为酪氨酸（Y）、赖氨酸（K）和亮氨酸（L），分子量为40000，因此又称为YKL-40［4］。研究发现YKL-40 在炎症反应发生时显著升高，在包括肺炎在内的肺部疾病中高表达，且对普通肺炎诊疗有一定价值［5］。肺表面活性蛋白A、D（Pulmonary suffactant A、D，PS-A、PS-D），是肺泡Ⅱ型上皮细胞中的活性物质之一，在肺部的免疫调节和局部防御中起重要作用，与多种肺部疾病密切相关［6］。近年来，关于YKL-40、SP-A 及SP-D 与肺部疾病的研究逐渐增多，但关于其对小儿CAP 的意义研究尚不多见。因此，该研究拟通过检测CAP 患儿血清中的YKL-40、SP-A 及SP-D 水平，探讨该指标在小儿CAP 诊断评估中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2018 年5 月—2020 年1 月南阳市第二人民医院儿科住院治疗的CAP 患儿108例（CAP 组）。纳入标准：（1）年龄：1～12 岁；（2）符合《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019 年版）》［7］的CAP 诊断标准。排除标准：（1）吸入性、过敏性肺炎；（2）合并有免疫缺陷、先天性心脏病及恶性肿瘤等基础疾病的患儿；（3）患有潜在慢性呼吸系统疾病患儿。依据《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019 年版）》中肺炎严重程度的诊断标准，将CAP 组患儿分为轻度CAP 组（n=80）和重度CAP 组（n=28）。选择同期来院体检的健康儿童30 例为对照组。所有研究对象家属均对该研究知情同意且经医院伦理委员会批准同意。

1.2 指标检测收集患儿入院后第2 天的清晨空腹静脉血，送检验科采用全自动五分类血液分析仪（日本SYSMEX）检测白细胞计数（white blood cells count，WBC）及中性粒细胞（neutrophilic granulocyte，NEU）百分比，Westergren 法测定红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR），免疫比浊法检测C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）及血清前白蛋白（Prealbumin，PA）；PCT 诊断试剂盒（德国Brahms）检测降钙素原（procalcitonin，PCT）；ELISA 试剂盒（北京索莱宝科技有限公司）检测白细胞介素6（interleukin 6，IL-6）以及血清YKL-40、SP-A 及SP-D 水平。

1.3 统计学分析应用SPSS 19.0 进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，多组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，相关分析采用Pearson 相关分析，以P<0.05 为有统计学意义。运用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristics，ROC）曲线对YKL-40、SP-A、SP-D 诊断CAP 及严重程度的效能进行评估。

2 结果

2.1 各组检测指标比较各组间性别和年龄均无差异（P>0.05），检测结果显示，与对照组相比，CAP组 WBC、NEU%、CRP、PCT、ESR、IL -6、YKL -40、SP-A 及SP-D 水平均明显升高，PA 水平降低（P<0.05）；CAP 组内比较显示，重度CAP 患儿的CRP、PCT、ESR、YKL-40、SP-A、SP-D 水平均明显高于轻度患儿（P<0.05），见表1。

表1 各组一般资料及检测指标比较（）

表1 各组一般资料及检测指标比较（）

注：与对照组比较，＊P<0.05；与轻度CAP 组比较，#P<0.05。

2.2 CAP 患儿血清YKL-40、SP-A、SP-D 水平与炎症指标的相关性CAP 患儿中血清YKL-40、SPA、SP-D 水平与炎症指标的相关性分析结果显示，YKL-40 与指标CRP、ESR 和IL-6 呈显著正相关（P<0.05），与其他指标不相关；SP-A 与指标WBC、NEU%和IL-6 呈正相关，与PA 呈负相关（P<0.05）；SP-D 与IL-6 呈正相关（P<0.05），与其他指标均不相关，见表2。

表2 血清YKL-40、SP-A、SP-D 水平与炎症指标的相关性

2.3 血清YKL-40、SP-A、SP-D 水平对CAP 的诊断价值采用ROC 曲线分别分析YKL-40、SPA、SP-D 对CAP 的诊断性能，结果发现，YKL-40、SP-A 和SP-D 诊断CAP 的曲线下面积（AUC）分别为0.973、0.893 和0.910，见图1 和表3。

表3 血清各指标对CAP 的诊断性能分析

图1 见封三。

2.4 血清YKL-40、SP-A、SP-D 水平对CAP 病情评估的价值 采用ROC 曲线分别分析YKL-40、SP-A 和SP-D 对CAP 严重程度的评估性能，结果发现，YKL-40、SP-A 和SP-D 鉴别轻度和重度CAP的AUC 分别为0.731、0.651 和0.637，见图2 和表4。

表4 血清各指标对CAP 病情诊断性能分析

图2 见封三。

3 讨论

YKL-40 是哺乳动物壳多糖酶家族中的一员，是结缔组织细胞重要的生长因子，在细胞增殖和分化、细胞外基质生成、组织重塑及血管内皮细胞的迁徙移动中发挥重要作用［4］。以往的研究表明YKL-40 在结直肠癌、卵巢癌及肺癌等多种恶性肿瘤患者血浆、血清及癌组织中高表达，是一种潜在的肿瘤标志物［8，9，11，12］。近年来，研究发现YKL-40 是一种急慢性炎症和组织重塑的标记物，被认为是一种急性时相蛋白，在炎性疾病患者中分泌升高［13，14］。国内外研究表明YKL-40 参与肺炎复发的发生，在复发性肺炎和急性肺炎血清中YKL-40 水平较高，且反复肺炎患儿血清YKL-40 浓度高于急性肺炎患儿，可作为反复肺炎诊断的参考指标［15，16］。有研究发现在肺炎患儿中YKL-40 水平升高，且高水平的YKL-40 是病毒性肺炎重症患者的独立危险因子，严重影响预后［17］。该研究结果显示CAP 组患儿血清YKL-40 明显高于对照组且重度肺炎患儿明显高于轻度肺炎患儿；同时YKL-40 与炎症指标CRP、ESR、IL-6呈正相关；另外，ROC曲线分析发现KL-40 对CAP 及病情严重程度均具有较高的诊断价值。提示YKL-40 在一定程度上可作为诊断CAP 及评估病情严重程度的标志物，与以往的研究结果一致［18］。

SP 是与肺表面活性物质结合的特异性蛋白，由Ⅱ型肺泡上皮细胞和Clara 细胞分泌，在维持肺泡正常结构、保持肺的动态平衡、降低肺泡的表面张力、参与局部防御及调节免疫应答动态平衡中发挥重要作用［6，24］。其中SP-A、SP-D 具有局部先天性免疫功能和调节炎症反应的作用，与肺组织损伤程度密切相关［19］。正常状态下，SP-A、SP-D 不能自由通过肺泡-毛细血管屏障进入血循环，因此血清中只能检测到少量表达。肺损伤时，肺泡毛细血管的通透明显增加，导致血管内的大分子包括SP-A、SP-D的渗漏，使其透过毛细血管屏障，进入血循环，导致血清中SP-A、SP-D 水平增高；但随着患儿病情加重，肺泡内SP-A 水平减少，血清中SP-A、SP-D 水平也会因来源不足而下降，因此在一定范围内，肺损伤的严重程度与血清SP-A、SP-D 水平成正相关［20，21］。鲁未等研究发现肺炎患者血清SP-A、SP-D 高水平，与肺功能相关，可以作为早期肺炎诊断标志物［22］；张辉果等［23］研究发现感染性肺炎患儿血清SP-A 水平均明显低于非感染性肺炎患儿，SP-A 参与新生儿肺炎病情进展，在新生儿感染性肺炎的诊断中可能具有一定的辅助作用［23］；Spoorenberg 等发现在重症肺炎患者中SP-D 水平较高，可能反映了肺部炎症的程度，可在一定程度上辅助肺炎病情轻重的诊断［25］。该研究结果显示CAP 组患儿血清SP-A、SPD 明显高于对照组，且重度肺炎患儿明显高于轻度肺炎患儿；同时，SP-A 与炎症指标WBC、NEU%和IL-6 呈正相关，与PA 呈负相关，SP-D 仅IL-6 相关；另外，ROC 曲线分析发现SP-A、SP-D 对CAP具有较高的诊断价值，但对病情严重程度的诊断价值较差。该研究结果与现有研究稍有偏差，这可能与样本量不足有关。

综上所述，该研究认为血清YKL-40、SP-A 及SP-D 的水平与CAP 的发生及其病情严重程度均相关，在一定程度上可作为CAP 诊断的辅助生化指标，且对判断病情严重程度有一定临床指导意义。但SP-A 和SP-D 对CAP 病情的诊断意义还需扩大样本进一步探究。