我国公立医院改革一席谈

徐承伟

产业政策是对产业发展进而整个经济社会发展进行宏观管理的重要手段，是由诸多具体政策构成的政策体系。纵观我国经济社会发展的不同阶段，产业政策发挥了宏观规范和指导作用。公立医院作为医疗行业中关键的“桥头堡”，引领全国医疗行业改革发展方向，在国家产业政策引导下，适应新形势新变化的挑战与时俱进，为保障人民健康事业发展不断努力。笔者结合我国产业政策的变化，通过对公立医院医改历程进行梳理，阐述新发展阶段宏观经济管理对医疗改革的影响。

一、新中国成立初期以最少投入获得最大健康收益

新中国成立初期，由于国家实力孱弱，百姓饱受战争和传染病的摧残，身体素质、营养情况极差，医疗条件十分落后。当时的国力决定了国家医疗资源的有限性。在这种国情下，我们采用了适合于中国实际的“保基本、重预防”的基本医疗保障体系。通过对传染病病源严格控制、改善环境、预防接种等措施进行防控，如消灭四种害虫，改造旧社会性病产生的顽疾根源，集体注射疟疾、血吸虫病等免疫针措施等，改变了传染病、地方病肆虐的状况。中国式基本医疗保障体系在改革开放前的30年里较好地解决了90%以上农民看病难的问题，这是一个创举，当然与建国初期的疾病谱、死因谱也有一定关系。这期间广大人民群众享受到了全民平等医疗服务。时至今日，仍有老辈人念念不忘当初的医疗普及性和平等性，可见其基本医疗服务的可及性深入人心。

新中国成立初期，国家处于落后、贫穷的状态。基于对国民总体健康水平的评估，在计划经济条件下，国家卫生事业发展重点是以预防和基础医疗为主，重心放在发展公共医疗上，而不是发展个人医疗，此举取得了重大成效。在历次重大传染病流行期间，我们用较小的卫生投入满足了广大国民的基本医疗卫生需求。到上世纪60年代，国家已基本消除了各类传染病。随着人们生活水平的提高，基础公共医疗慢慢被民众所忽略，国家对医疗卫生事业总体投入和专业技术低于人民日益增长的个体需求之间的矛盾，逐渐表现为“看病难、看病贵、住院难、手术贵”，这个问题一直困扰百姓至今。

二、20世纪80年代国家产业政策突出重点产业发展

20世纪80年代，我国产业政策处于调整优化产业结构阶段，重点扶持高知识密集型和技术密集型产业、新兴产业、第三产业，至1990年，产业产值结构调整到26.9：41.3：31.8，相较于80年代初期的28.1：48.2：23.7有了较大优化，但产业结构失衡问题依然严重。

医疗行业作为新兴服务业，在此阶段不属于重点发展产业而处于医疗事业转型的探索阶段。作为刚需产业，80年代初期我国民营医院出现了，相对于公立医院发展不足而言，这是有益的补充。此时公立医院进退维谷，无论是进还是退，都面临着国家投入不足、设备陈旧、技术落后的窘境，经济效益成了公立医院发展绕不去的“坎”，且当时国家大幅降低医疗收费标准，此时卫生事业发展处于向市场化探索的“自谋出路”阶段。此种背景下，卫生部提出“运用经济手段管理卫生事业”的意见，为公立医院实现自我突破寻找出路，通过定床位、定编制、定业务指标、定经费补助等措施组织创收，扩大医院自主权放开搞活，按经济规律维持医院运转，提高医院效益，缓解了由于国家补助减少而产生的运营危机。在此期间，国家对卫生事业的投入比重逐步减少，公立医院数量和收入均呈上升趋势，政府“给政策不给钱”的策略见到了成效。

三、20世纪90年代至党的十八大医疗卫生事业处于快速发展期

20世纪90年代，中国确立了经济体制改革方向是建立社会主义市场经济体制。到2012年，国家产业增加值结构调整优化为10.1：45.3：44.6，尽管产业结构调整中各种新问题新矛盾不断出现，但产业结构更趋合理、完善是不争的事实。

国家确立经济体制改革目标后，公立医院开始尝试现代企业制度的改革模式，在市场“无形的手”指挥下进行医疗产业化、医疗商品化、医疗市场化运作。此阶段，政府对医疗系统仍是“给政策不给钱”，医疗收费标准过低没有体现医护人员价值，在医保全民覆盖、政府投入比重不断下降的情况下，医院商业化操作、市场化营销此起彼伏，逐利性成了公立医院的“标签”。公立医院为追求经济目标急剧扩张，对内建住院大楼、扩床位编制，对外则不顾区域卫生规划，吞并、兼并、虹吸基层及特色专科医疗机构，成为公立医院尤其是综合三甲医院扩张的“套路”。外部监管弱化，单纯追求利润，对医院内部业务实行商业化、市场化操作，带来诸多廉洁风险。医疗卫生事业公益性淡化，公益性所倡导的服务可及性与商业化、市场化服务方式本身就是一对矛盾体，逐利性更是加剧了城乡、地区、贫富差别，群众多年的积蓄一夜之间耗尽，因病致贫返贫现象大量上演。人们谈医色变，伤医杀医事件层出不穷，甚至催生了“医闹”职业，媒体各种猜疑、诽谤、忖度加剧了医患之间的矛盾，“看病难、看病贵、因病致贫、因病返贫”，成为此阶段的主要矛盾。

综合分析此阶段医改尚不到位的主要原因，一是医疗卫生服务宗旨发生了变化，公立医院追求利润的动机驱动着医院扩张规模，规模扩张滋长了过度医疗服务，这期间对卫生事业发展的绩效评价使卫生总投入迅速攀升，但全民综合健康指标仍有提升的空间。市场化改革给医院带来了高收入、高利润，医疗技术与人才保障得到提升，但同时“看病难、看病贵”广为社会诟病。在此背景下，2009年国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着新医改起航，为公立医院健康持续发展描绘了蓝图，指明了方向。

四、党的十八大以来医疗卫生事业由粗放经营向精细化运营转变

党的十八大以来，国家出台一系列政策，把培育和发展战略性新兴产业、高新技术产业等作为重点，通过推行产业政策改革，有力推动了中国产业结构的进一步调整和过剩产能的控制和化解，使产业结构布局更加合理，产业科技含量得到大幅度提升。国家对医疗卫生事业改革祭出重拳，通过出台多项整顿、治理、引导政策等“组合拳”持续发力，使医改新方向越来越清晰，人民获得感、幸福感、安全感不断增强，医改朝着顺应人民的新期待前行。

（一）理顺医疗服务价格体系

我国医院医疗收费标准经常是使用多年，甚至长达数十年没有更新，与国家宏观经济形势严重脱节，部分地区2017年使用的竟是2007年的医疗收费标准，技术水平、物价水平严重不对等，且收费与成本脱钩，没有充分体现医护人员技术价值、劳动价值，严重制约了医护人员的积极性。从2010年开始，国家对医疗收费标准重新设计、规划，提高了彰显人力价值的手术费、治疗费、诊疗费等标准，降低了机器性能占主导的化验、检查等收费标准，规范了医疗收费秩序和财务管理。

（二）对医药行业滋生的腐败问题进行“链条式”整治

公立医院药耗“回扣”只是医药腐败中的一个环节，我国医药营销体制是医疗系统灰色收入的“池塘”，而医护人员只是其中的“鱼”，究竟是“水坏了”，还是“鱼”坏了，需要对这个“链条”进行深层次挖掘，对公立医院腐败问题正确的打开方式是“水”与“鱼”共同施治。从2010年开始，我国持续严打公立医院“统方”违规行为，从医院内部遏制回扣数据来源；2017年开始实施“两票制”，斩断流通企业之间的层层加价；2019年对药品销售企业销售环节开展“穿透式”检查监管，用财税大检查的方式肃清滋生腐败的“温床”，使销售费用回归本真。多部门多措并举，医“水”又医“鱼”联合发力，对腐败问题进行系统性整治。

（三）多管齐下构建“不敢腐、不能腐、不想腐”长效机制

解决公立医院医疗机构药品、耗材“回扣”问题，国家多部门发力，共同建立新医疗秩序。首先，国家纪检监察部门挥动高压反腐利剑，对发生在医护人员身边的贪腐案例层层通报，营造“不敢腐”的反腐高压态势，让不法分子不寒而栗。其次，构建“不能腐”的制度体系，找到突破点牵住牛鼻子，扭转公立医院“以药（耗材）养医”的营销模式，取消药品、耗材加价，实行药品采购“两票制”，堵住不合理利益的操作路径，国家出面实行带量集中统一招标采购，挤出药价、耗材价虚高的“水分”；再实行薪酬制度改革与取消药耗差价配套改革，调高反映医护劳动价值的收费标准用于弥补人员薪酬，“腾笼换鸟”，通过薪酬补偿机制，将原先医护人员灰色收入转为“阳光”收入，实现“不想腐”的目标。医疗、医保、医药联动是新时代医改的主要特征，卫健委、医保局、药监局职责清晰、各负其责、左右协同，为医疗改革不断深入加强领导力量，成为构建“不敢腐、不能腐、不想腐”长效机制的主力军。

公立医院既是国家财政预算单位，也是经济实体，公益性与效益性是公立医院的一体两面，提供公平可及的医疗服务是公益性的特征，经济效益是保持医疗机构公益性的基础。创造经济效益不是以牺牲社会民众利益为代价，要从粗放式规模扩张转型为向内涵质量精细化管理要效益，公立医院要顺应国家宏观经济管理潮流，勇立潮头迎接新时代新变化的挑战，更好地适应人民卫生健康的需求，不断促进医疗卫生事业转型与升级。