赣州市城市公立医院综合改革效果评价及对策研究

伍志婷 温梦圆 舒怡

摘要：目的：分析和评价赣州市城市公立医院综合改革过程中取得的成效，提出城市公立医院综合改革的对策建议。方法：基于目前赣州市城市公立医院综合改革的实施现状，并结合赣州市某三甲公立医院改革前后的样本数据，综合评价赣州市城市公立医院综合改革取得的效果。结果与结论：赣州市公立医院运行平稳，建立了新的运行机制，收入结构得到优化，患者就医负担总体下降。进一步完善和推进城市公立医院综合改革，要强化医疗卫生服务体系建设、合理制定卫生人力资源规划、健全医保制度和药品耗材供应保障制度、加强卫生信息化建设。

关键词：城市公立医院;综合改革;效果评价;赣州

一、研究背景

2015年5月，国务院办公厅发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号），指出公立医院改革还存在一些比较突出的矛盾和问题，迫切需要通过体制机制改革，进一步扩大城市公立医院综合改革试点，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，着力解决群众看病就医问题。2017年4月，《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》（国卫体改发〔2017〕22号）正式发布，要求在2017年9月30日前，全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）[1]。

为贯彻落实国家、省医改政策，赣州市政府印发了《赣州市城市公立医院综合改革实施方案》的通知（赣市府办发

〔2017〕44号），赣州市15所城市公立医院于2017年8月31日24时启动综合改革，标志着持续半个多世纪的“以药补医”政策在赣州彻底终结，建立全新的公立医院运行机制。通过分析评价赣州市城市公立医院综合改革过程中取得的成效，为进一步探索公立医院改革的方向提供理论依据。

二、资料来源与方法

文章从赣州市卫健委、政府信息公开等网站，获取赣州市城市公立医院综合改革相关政策文件、主要进展及成效等相关信息，同时以赣州市某家三甲公立医院作为样本研究对象，采取描述统计的方法分析改革前后的变化情况。

三、赣州市城市公立医院改革实施效果及存在的问题

（一）城市公立医院改革后总体运行情况

1.建立了公立医院运行新机制

城市公立医院综合改革的全面铺开，取消了药品加成、挂号费，增设便民门诊诊查费，医院补偿由原来的服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。一方面，通过医疗服务价格调整，改变公立医院的收入结构，降低药品和卫生耗材收入比重，提高体现技术劳务价值的医疗服务项目收入，保证公立医院良性运行和发展。另一方面，赣州市加大财政对公立医院的补助力度。赣州市财政2017年和2018年分别统筹安排市属公立医院改革发展资金1.3亿元、1.48亿元，有力的支持了7家市屬公立医院在基础设施项目、医疗设备购置、重点人才培养、医院学科建设、人员经费补助等方面的投入建设。

2.公立医院收支结构得到优化

根据官方发布的统计数据，赣州市15家实施综合改革的城市公立医院，实施改革一年后的药品占医疗收入的比重（药占比，不含中药饮片）由37.49%下降到30.45%，下降幅度达到了18.78%;百元医疗收入（不含药品收入）消耗的卫生材料由27.88元下降至26.46元，下降了5.09%;医疗服务性收入占比由19.07%上升到30.8%，同比增长了61.15%。医务人员的薪酬水平得到了提升，人均工资性收入由10.33万元增加到11.07万元，医院在岗职工的工资性支出同比增长了15.6%。2018年，赣州市属公立医院医务人员的薪酬水平达到了全市事业单位平均水平的2.7倍;相比2017年，医务人员的人均年收入水平提高了22.6%。实施城市公立医院综合改革后，赣州市公立医院的收入、支出结构得到优化，医务人员的待遇水平进一步提高。因取消药品加成减少的收入，除了通过调整医疗服务价格、加大政府补助来补偿，也倒逼公立医院通过加强精细化管理，提升医疗服务能力，严控预算和开支，注重成本管控，做到“增收节流”。

3.患者就医负担总体下降

赣州市城市公立医院综合改革实施后一年内，15家改革医院因药品加成取消减少的收入共计2.67亿元，门急诊患者和住院患者人均减少药费支出14.35元、438.74元，CT、核磁共振等大型检查价格的下调，约节省患者支出1200万元。住院者基本医保、民政救助、大病保险等各项政策落到实处，医疗保险保障的范围覆盖到广大城乡居民，居民住院实际报销比例由2016年的65.25%提高到2020年的71.8%。2018年1月全市开始实行统一的城乡居民基本医疗报销门诊统筹制度，并于当年12月取消了公立医院医用耗材加成，推行“先诊疗、后付费”就医模式，这些改革措施极大地减轻了群众医疗费用负担。

4.全力推进建立了分级诊疗制度

赣州市建立分级诊疗制度，是深入推进公立医院综合改革、优化区域卫生资源配置、满足人民群众日益增长的医疗卫生服务的需要。通过全面建设医联体、家庭签约医生、完善分诊医保政策、加强信息化建设等方面，在提升基层医疗机构服务能力的同时，促进优质医疗资源下沉;同时促进市级大型公立医院向高精尖医疗技术发展，提高医疗技术水平和影响力，推动赣州市整个区域医疗资源的协调发展[2]。

5.稳步推进了现代医院管理制度的建设

现代医院管理制度建设，是新形势下公立医院实现治理体系和管理能力现代化的需要，也是深化医疗体系改革、提升区域医疗服务水平的内在要求。赣州市实施城市公立医院综合改革，建立了医院决策监管新体制，不断完善医院管理制度、健全医院治理体系，加强医院党的建设，稳步推进了现代医院管理制度的不断建设。

（二）样本医院改革前后的对比分析

文章选取赣州市城市公立医院综合改革的一家三甲医院作为样本研究对象，对其2014年1月至2021年4月相关指标数据的月平均值进行对比，以2017年9月作为执行城市公立医院综合改革的分界点，分析改革前后的医院收支结构、偿债能力、资源配置、社会效益等四个维度的情况[3]。

从收支结构数据来看，样本医院在实施改革前药品收入占医疗收入的平均值是40.38%，改革后药品占比下降至31.32%，下降幅度为9.07%，说明改革后医院的药品收入占比下降幅度明显，群众药费支出负担减轻。人员经费支出比率平均值从改革前的26.99%上升至改革后的31.69%，公立医院提升了对人员经费支出比例，说明医务人员薪酬待遇水平在逐渐提高。城市公立医院综合改革政策实施前，样本医院的资产负债率均值为30.04%，执行后均值为33.58%，相比上升了3.55%。流动比率改革前均值3.95，改革后为3.02。整体来看，改革前后的资产负债率和流動比率指标较为理想，改革政策的实施对偿债能力的影响不大。

从资源配置来看，改革后样本医院在平均开放床位数的均值为2926.40，是改革前均值的1.78倍;总资产增长率改革后的均值相比改革前下降了8.74%，总资产的增长速度在放缓。在社会效益方面，门急诊人次均值由改革前的72827上升至改革后的128715;出院人数均值也同样增长显著，翻了1.71倍。出院者平均住院天数改革前平均值为9.7，改革后下降至8.51，住院服务能力在不断提升。床位使用率改革前均值103.50%，床位超负荷运转;改革后床位使用率均值为85.62%，说明床位资源配置更加科学合理化，缓解了改革前床位资源相对紧缺的状况。

四、讨论及建议

从赣州市实施城市公立医院综合改革的整体情况来看，医院综合改革取得的效果初步显现。公立医院运行新机制已形成并稳定运行，收支结构逐步优化，在建设现代医院管理制度方面取得了较好的进展。同时，人民群众的就医负担总体下降，医保支付方式的改革极大减轻了患者医药费用负担;分级诊疗制度促进了优质医疗卫生资源下沉。结合参与改革的样本医院的运行情况，公立医院综合改革实施后，医院的收支结构更加合理，医务人员的待遇得到了提升;加大了床位、设备等资源方面的投入，工作服务能力提升，医院业务量明显增长;床位资源的配置更加科学合理。

在推进改革的过程中，同时也存在公立医院运行效率不够优化、控费效果不够理想、医疗服务能力不够强、基层医疗机构诊疗量占比偏低、住院患者满意度不够高等问题。因此需要加强以下几个方面的工作：一是要强化医疗卫生服务体系建设。继续推进现代医院管理制度、分级诊疗制度、基层医疗服务体系的深化建设，支持乡镇卫生院改革和推进农村卫生所的建设发展，协调区域卫生资源的配置。二是合理制定卫生人力资源规划。建立弹性高效的人才培养和激励机制，不断提升医务人员的待遇水平，并加强后备卫生人才的梯队建设。三是健全医保制度和药品耗材供应保障制度。不断深化医保支付方式改革，完善医保报销政策，继续推进药品和耗材集中采购制度改革。四是加强卫生信息化建设。通过信息化手段对公共卫生、药品供应、社区网络、医保支付、转诊报销等信息资源的整合，打通各县市之间的卫生资源信息共享渠道，推进信息基础设施建设[4]。

参考文献：

[1]陆忆娟，马爱霞，唐文熙.城市公立医院医药价格综合改革述评[J].中国医院管理，2018，38（04）：8-11+24.

[2]曾韶英，陈涛.赣州市建设分级诊疗制度的影响因素及对策建议[J].青年时代，2019（9）：91-92，95.

[3]王星丽.南京市城市公立医院医药价格综合改革效果分析[J].价格月刊，2018 （06）：38-42.

[4]江欣禅，徐伟，吴玉霞，李孟林.城市公立医院医药价格综合改革的影响分析[J].卫生经济研究，2017（11）：45-47.