胸腔镜下内乳淋巴结切除术与开放性乳腺癌改良扩大根治术的对比研究

杨传盛 王美姣 欧林洋 黄耀欢 罗智辉 黄仁峰 雷睿文

广东省粤北人民医院头颈乳腺外科，广东韶关512026

乳腺癌患者的内乳淋巴结是一个重要的独立预后因素，仅次于腋窝淋巴结。研究表明[1]，乳腺癌患者一旦存在内乳淋巴结转移，其预后情况明显不佳。但目前内乳淋巴结活检或切除术尚未成为常规治疗手段[2]，关键在于临床缺少简便有效的内乳淋巴结手术操作规范，仅有部分术者采用乳腺癌扩大根治术进行治疗，虽能达到临床预期效果，但对患者损伤较大，术后易导致上肢功能损伤。随着近年来乳腺手术微创化理念的提出，胸腔镜手术逐渐进入医生视野，但对于胸腔镜下内乳淋巴结切除术和开放性乳腺癌改良扩大根治术的差异鲜有报道[3]。因此，为进一步探索更适合乳腺癌患者的治疗方式，本研究分析胸腔镜下切除乳腺癌内乳淋巴结与开放性乳腺癌改良扩大根治术的疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取粤北人民医院2018年4月至2019年4月收治的50例乳腺癌患者，按照随机数字表法分为两组，每组各25例。纳入标准：经病理活检明确诊断为乳腺癌者[4]；肿瘤位于中央区或内侧区；肿瘤直径＞5 cm；彩超或核磁共振显示内乳淋巴结肿大。排除标准：重要器官严重衰竭者；神经及精神系统异常者；处于哺乳期者；已接受过化疗和放疗者。本研究已经我院医学伦理委员会批准，且患者及家属均知情同意。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组采用开放性乳腺癌改良扩大根治术进行治疗：患者平卧，全身麻醉。手术切口在距肿瘤外缘3 cm处。手术切口取决于肿瘤乳房的大小、位置和形状。从皮肤上游离皮瓣，去除病变乳房和周围结缔组织，分离从胸大肌至外缘的浅筋膜并暴露胸小肌，清除肌内淋巴结；提起并向内拉动剩余乳房，完全暴露锁骨下淋巴组织、腋窝淋巴结和周围脂肪组织。解剖相关淋巴结。在解剖过程中应避开胸间峰动脉和胸外前神经，将较小的胸肌向冈上肌方向抬高，使锁骨下静脉和血管暴露于腋窝，从锁骨下静脉入路，连接动脉和静脉分支，进行腋窝淋巴清扫，去除肩胛下肌筋膜层，实施改良根治术，术后常规留置引流管，给予常规抗感染治疗。

观察组在对照组基础上给予胸腔镜下内乳淋巴结切除术：开放性乳腺癌改良扩大根治术后，手术伤口用蒸馏水冲洗至37℃，以单肺呼吸的形式转移至健康侧，在腋中线第3肋间隙切开，放置Trocar和30度胸腔镜。首先观察胸腔内粘连情况、已染蓝色内乳淋巴结情况及内乳血管结构，然后将5 mm Trocar分别置于腋中线的第5肋间隙和第7肋间隙。第5肋间隙用于内窥镜拉紧钳子，第7肋间隙用于分离手术刀的放置。切开内乳血管两侧的壁胸膜，分离内乳血管，夹紧后切开，用超声刀将内乳淋巴结链与内乳神经节分离，清除周围脂肪、内乳血管和壁胸膜组织，换为10 mm Trocar取标本进行病理学验证，在第7肋间隙的交换孔内放置引流管，固定后连接闭式引流装置，恢复双肺通气模式，缝合切口，常规抗感染治疗。两组随访1年。

1.3 观察指标及评价标准

对围术期指标、并发症总发生率、上肢功能及生存情况进行比较。

①围术期指标：记录术中出血量、手术时间、术后恢复时间及清除内乳淋巴结数量。②并发症总发生率：记录患者术后出血、伤口感染、皮下积液及肺脏等重要脏器损伤情况。③上肢功能：分别于术前及术后采用测量器测量肩关节前屈、后伸、外展活动度。④生存情况：记录患者随访1年过程中出现的转移、复发及病死情况。总生存率=（总例数-病死例数）/总例数×100%

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数数据（病理类型、临床分期、并发症总发生率、生存情况等）用[n（%）]表示，使用χ2检验；计量资料（年龄、围术期指标、上肢功能等）采用（）表示，使用t检验。检验水准取α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较

观察组术中出血量、术后恢复时间低于对照组，内乳淋巴结清除数量显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者围术期指标比较（± s）

表2 两组患者围术期指标比较（± s）

组别 n 术中出血量（ml）手术时间（min）术后恢复时间（d）内乳淋巴结清除数量（枚）观察组25 62.39±2.79 390.16±13.045.16±1.72 4.27±1.41对照组25 94.18±3.39 384.27±12.809.27±3.09 1.25±0.40 t值 36.203 1.612 5.812 10.303 P值 0.000 0.114 0.000 0.000

2.2 两组患者并发症发生情况比较

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较[n（%）]

2.3 两组患者上肢功能比较

术前，两组患者上肢功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组上肢前屈、后伸、外展活动度降低幅度小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者上肢功能比较（± s，°）

表4 两组患者上肢功能比较（± s，°）

组别 n 前屈 后伸 外展术前 术后 t值 P值 术前 术后 t值 P值 术前 术后 t值 P值观察组25162.39±5.13139.16±4.3717.2360.00051.16±1.05 37.39±1.46 38.285 0.000165.16±5.05130.92±4.3625.661 0.000对照组25162.42±5.15104.27±3.7545.6390.00051.27±1.07 24.18±0.82 100.4770.000165.17±5.06107.53±3.8445.371 0.000 t值 0.021 30.295 0.367 39.444 0.007 20.129 P值 0.984 0.000 0.715 0.000 0.994 0.000

2.4 两组患者生存情况比较

观察组1年内转移、复发及病死率显著低于对照组，总生存率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者生存情况比较[n（%）]

3 讨论

乳腺癌原发灶和腋窝淋巴结切除后，内乳淋巴结则成为远处转移的来源之一。研究证实[5]，乳腺癌内乳淋巴结转移患者的预后较差。超声、CT和MRL只能评估患者是否出现淋巴结肿大[6]，只有病理检查才能评估内乳淋巴结是否出现转移。根据肿瘤的位置、大小和腋窝淋巴结的转移情况来推断，容易导致治疗过度或治疗不足[7]。乳腺癌扩大根治术难以获得内乳淋巴结组织[8]。目前改良乳腺癌根治术是临床治疗该恶性肿瘤常用的标准手术方法，可以达到乳房切除术的根治目的[9]。在胸腔镜下切除内乳淋巴结可以克服治疗盲区，即难以获得内部淋巴结组织。同时，还可最大限度地保持患者胸部完整性[10]。因此，本研究分析胸腔镜下切除乳腺癌内乳淋巴结与开放性乳腺癌改良扩大根治术的疗效差异，以期为临床选择合适治疗方式提供依据。

相较于开放性乳腺癌改良扩大根治术，胸腔镜下内乳淋巴结清除术具有创伤小、切除范围更彻底等优点。胸腔镜手术可切除第一肋骨后面的内部淋巴结，清除大血管根部附近的淋巴结，且不会对大血管造成损害，还可探查胸腔内有无转移病灶，这是开放性乳腺癌改良扩大根治术无法做到的[13]。但任何一种术式都有其自身的弱点，内镜手术对术者的手术技能要求较高，手术过程中的不合格操作会延长手术时间，从而影响患者[14]。

本研究对两组围术期指标进行分析，结果显示观察组术中出血量、术后恢复时间低于对照组，清除内乳淋巴结数量显著高于对照组（P＜0.05）；两组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。提示胸腔镜下内乳淋巴结清除术具有恢复快、出血量少、清除患者内乳淋巴结数量较多等优势，但手术时间与开放性乳腺癌改良扩大根治术无明显差异。原因可能为胸腔镜下内乳淋巴结切除术不需切断肋骨，对患者的胸廓结构影响较小，降低患者术后痛苦，使患者恢复时间明显缩短。胸腔镜下内乳淋巴结切除术手术过程中视野较好，可使术中操作更加精确，有效防止血管和器官功能受损，减少术中出血量[15]。本研究手术时间较长可能与术者操作不熟练有关。

并发症总发生率和生存率是衡量乳腺癌患者手术成功与否的重要指标，也是癌症患者预后评价最常用的指标[16]。本研究结果显示，观察组并发症总发生率显著低于对照组（P＜0.05）；观察组转移、复发及病死率显著低于对照组，总生存率显著高于对照组（P＜0.05）。提示胸腔镜下内乳淋巴结切除术术后并发症较少，安全性较好且1年内生存率较高。原因可能为解剖胸内乳淋巴结可以良好满足手术需要，进而切除微小病变，不会增加胸肌群周围血管和组织的受损风险，有利于降低术后复发和转移的风险，延长患者生存时间。在胸腔镜下对内乳淋巴结进行解剖，不仅可以切除淋巴结，还可切除内乳静脉、包围第1～4肋之间的淋巴组织和脂肪组织[17]，手术效果较好，患者预后更佳。

研究表明[18]，乳腺癌患者术后易出现上肢功能损伤，严重影响患者术后生活质量。本研究结果显示，术前，两组患者上肢功能差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组上肢前屈、后伸、外展活动度降低幅度少于对照组（P＜0.05）。提示胸腔镜下内乳淋巴结切除术对患者上肢功能损伤较小，原因可能是与开放手术相比，胸腔镜下内乳淋巴结清除术不会切除患者的肋间臂神经与胸前神经，可减少与手术相关的肌肉损伤，使其继续接受神经营养作用，确保肌肉组织活动，从而避免肌肉萎缩，改善关节运动范围，改善患者上肢功能[19-20]。

本研究的不足之处在于病例数量较少、随访时间较短，需要更多的样本研究，进一步对患者远期生存率深入研究。

综上所述，胸腔镜下内乳淋巴结切除术与开放性乳腺癌改良扩大根治术相比具有恢复快、出血量少、清除患者内乳淋巴结数量较多等优势，且安全性高，对患者上肢功能损伤较小，可提高患者1年内生存率。但对术者手术熟练度要求较高，且患者的远期预后仍需长期动态观察。