不同浓度罗哌卡因用于超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的镇静镇痛效果及安全性

梁 吉

南宁市第一人民医院麻醉科，广西南宁530022

肌间沟臂丛神经阻滞（interscalene brachial plexus block，ISBPB）是临床常用的一种麻醉方式，既往临床实施ISBPB时，一般以盲探式方法为主，成功率较低，同时会损伤相关组织，引发多种并发症，现已不能满足临床需求[1-2]。随着超声技术的发展、进步，超声被应用于ISBPB中，可提高ISBPB的成功率，减轻对脏器、组织的影响，现已被广泛应用于临床[3]。罗哌卡因是超声引导下ISBPB的常用药物，虽然可起到一定的镇痛、镇静效果，但由于臂丛神经的毛细血管密集，罗哌卡因容易进入血液循环，增加神经、心脏毒性[4]。故在超声引导下ISBPB中合理控制罗哌卡因的浓度，对保证麻醉效果及安全性有较大的影响。基于此，本研究选择南宁市第一人民医院2019年4月至2021年4月住院治疗的70例超声引导下ISBPB手术患者进行研究，分别予以0.3%、0.5%的罗哌卡因，探讨其镇静、镇痛效果及安全性，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择南宁市第一人民医院2019年4月至2021年4月住院治疗的70例超声引导下ISBPB手术患者，已得到医院医学伦理委员会审批，通过随机数字表法分为两组。试验组35例，男20例，女15例；年龄25～67岁，平均（46.62±5.14）岁；美国麻醉医 师 协 会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：Ⅰ级18例、Ⅱ级17例；手术类型：手部桡侧手术9例、前臂桡侧手术16例、上臂手术10例；体重43～95 kg，平均（69.82±6.84）kg。参照组35例，男21例，女14例；年龄27～68岁，平均（46.57±5.11）岁；ASA分级：Ⅰ级20例、Ⅱ级15例；手术类型：手部桡侧手术10例、前臂桡侧手术15例、上臂手术10例；体重45～92 kg，平均（69.76±6.68）kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①年龄＞18周岁，不限性别；②ASA分级在Ⅰ～Ⅱ级[5]；③病历资料完整、齐全；④预计手术时间＜4 h；⑤具备正常沟通、认知能力；⑥均知情同意并自愿参与本研究。

排除标准：①合并贫血、营养不良者；②合并恶性肿瘤者；③处于哺乳、月经、妊娠期女性；④合并艾滋病、肺结核、梅毒者；⑤中途退出者；⑥合并神经损伤者；⑦合并帕金森、狂躁症、痴呆者；⑧存在药物滥用、酒精依赖史者。

1.2 方法

所有患者入室后均进行持续心电监护，协助患者采取去枕平卧位，将头部偏向一侧，以彩色多普勒超声系统（飞利浦EPIQ7，产地：荷兰）全面扫描肌间沟臂丛神经，以线阵探头为主，探头频率7～15 MHz，在前斜角肌的外、下方确定圆形、类圆形低回声的目标神经，通过移动超声探头，了解臂丛影像，采用7号注射针头连接注射器，从超声探头的外侧置入穿刺针，通过超声引导调节进针角度与深度，在臂丛后外侧位置回抽无血，则注入50%的麻醉药物，推针，直至皮下位置，调节进针角度，在臂丛前上方推进针尖，紧贴臂丛神经，确认回抽无血，则注入剩下50%的麻醉药物，确保药物在目标神经周围扩散。参照组采用浓度为0.3%的罗哌卡因（河北一品制药股份有限公司，国药准字H20113463，规格：10 ml∶75 mg）30 ml进行麻醉，试验组采用浓度为0.5%的罗哌卡因30 ml进行麻醉。术中一旦发现镇痛不全等情况，则静脉注射0.1～0.2 mg芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113508，规格：2 ml∶2 mg）及2～3 mg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037，规格：2 ml∶2 mg）。

1.3 观察指标及评价标准

两组护理效果均在护理7 d后评价，观察指标包括：①包括入室时（T0）、切皮时（T1）、手术30 min（T2）、术毕时（T3）的心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP），将测量3次的平均值作为最终结果；②麻醉优良率：术中患者无任何痛感，未追加镇痛药物为优；术中患者出现轻微痛感，需要追加少量的镇痛药物为良；未达以上标准为差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%[6]；③麻醉效果：包括麻醉起效时间、维持时间以及术后镇痛效果持续时间；④不良反应总发生率：统计肌肉酸痛、低血压、肌肉抽搐、心动过缓、恶心呕吐总发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者HR、MAP比较

试验组T0的HR、MAP与参照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组T1、T2、T3的HR、MAP均低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者HR、MAP比较（± s）

表1 两组患者HR、MAP比较（± s）

组别 n T0 T1 T2 T3 HR（次/min） 参照组 35 81.62±5.26 89.62±8.44 90.62±7.46 87.26±5.13试验组 35 81.59±5.33 78.26±6.26 79.82±5.17 78.33±2.04 t值 0.024 6.396 7.070 9.569 P值 0.981 0.000 0.000 0.000 MAP（mmHg） 参照组 35 78.62±5.11 80.62±5.05 81.52±5.49 82.41±4.46试验组 35 78.77±5.21 76.26±6.34 75.46±5.11 76.05±3.85 t值 0.122 3.182 4.780 6.386 P值 0.904 0.002 0.000 0.000

2.2 两组患者麻醉优良率比较

试验组麻醉优良率为97.14%高于参照组的80.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者麻醉优良率比较[n（%）]

2.3 两组患者麻醉效果比较

试验组麻醉起效时间短于参照组，试验组麻醉维持时间、术后镇痛效果持续时间长于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者麻醉效果比较（± s）

表3 两组患者麻醉效果比较（± s）

组别 n 麻醉起效时间（min）麻醉维持时间（h）术后镇痛效果持续时间（h）参照组 35 17.85±3.62 4.26±1.26 6.16±1.05试验组 35 12.06±1.38 7.21±2.16 8.92±2.57 t值 8.842 6.979 5.882 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 两组患者不良反应总发生率比较

试验组不良反应总发生率为8.57%，与参照组的11.43%比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应总发生率比较[n（%）]

3 讨论

ISBPB是指将局麻药物注入臂丛神经干，让臂丛神经干支配的区域出现神经传导阻滞，在临床上已广泛应用于上臂、前臂、手部等手术治疗中，具有阻滞效果显著、麻醉成功率高等优点[7-8]。传统ISBPB麻醉一般采用盲探操作，不仅成功率低，而且会造成较大的损伤，部分患者还会出现一系列严重并发症，故传统ISBPB麻醉已不能满足临床需求[9]。近年来，超声被应用于ISBPB麻醉中，在超声的引导下，医生可以准确、清晰地了解臂丛神经及周边神经结构，以便准确无误地进行穿刺，提高穿刺成功率[10-11]。超声引导下ISBPB多采用罗哌卡因进行麻醉，医生可以通过电子显示屏详细了解目标神经结构、周围组织分布以及血管分布等，掌握目标神经的空间结构关系，提高麻醉穿刺精准度，避免由于麻醉药物超量而引发严重不良反应[12-13]。超声引导下ISBPB采用不同浓度罗哌卡因的镇痛、镇静效果及安全性是目前临床高度关注的内容。

罗哌卡因属于长效酰胺类局部麻醉药物，可抑制神经元钠离子通道，降低神经传导的兴奋性[14]。超声引导下ISBPB从斜角肌的肌间沟注射罗哌卡因，可将臂丛神经支配区域的神经传导阻滞，从而达到麻醉效果。有学者认为，超声引导下ISBPB麻醉中罗哌卡因的浓度与麻醉质量有直接联系，一般浓度越高则麻醉优良率越高[15]。本研究结果显示，试验组T1、T2、T3的HR、MAP均低于参照组；试验组麻醉优良率为97.14%，高于参照组的80.00%；试验组麻醉起效时间短于参照组，试验组麻醉维持时间、术后镇痛效果持续时间长于参照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。试验组不良反应总发生率为8.57%，与参照组的11.43%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示超声引导下ISBPB予以浓度为0.5%的罗哌卡因进行麻醉，可获得较理想的麻醉效果，且未增加不良反应总发生率。在杨亚雯等[16]研究中，采用浓度为0.3%罗哌卡因进行麻醉的A组平均麻醉镇痛效果持续时间为（6.87±1.23）h，短于采用浓度为0.5%罗哌卡因进行麻醉的C组的（7.23±1.05）h，差异有统计学意义（P＜0.05），且两组麻醉期间均未出现明显不良反应，与本研究结果相似，提示采用浓度为0.5%的罗哌卡因进行麻醉，其镇痛效果持续时间更长，安全性更高。

本研究存在一定不足，例如样本容量较小、手术类型多样、研究时限较短，对结果的普遍性、一般性、有效性有所影响，故仍需扩大临床样本容量，确定单一手术类型病例，延长研究时限，为评估不同浓度罗哌卡因在超声引导下ISBPB麻醉中的效果及安全性提供更多参考依据。

综上所述，超声引导下ISBPB麻醉中予以浓度为0.5%的罗哌卡因，可维持心率、血压生命体征的稳定，缩短麻醉起效时间，延长麻醉镇痛效果持续时间，且未增加不良反应发生率，有较高的麻醉安全性。