三磷腺苷负荷脑血流灌注显像对后循环缺血病变的评估价值

刘 杰，刘 蕾，金超岭，郑玉民，尹立杰★

（1.中日友好医院 核医学科，北京 100029；2.中日友好医院 神经内科，北京 100029）

后循环卒中占所有急性缺血性卒中的20%，是患者致残和死亡的重要原因[1]。早期诊断有助于指导后循环缺血治疗从而降低发病率和死亡率。本研究拟探讨三磷腺苷 （adenosine triphosphate，ATP） 负荷脑血流灌注显像对后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI）的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

前瞻性纳入2017年5月～2019年9月间于中日友好医院就诊的PCI 患者26 例，其中男20例女6 例；年龄56～79 岁，平均62±10.3 岁。

纳入标准：PCI 患者的诊断符合2014年美国心脏协会（AHA）美国卒中协会（ASA）发表的脑卒中预防指南[2]及2014年的中国急性缺血性脑卒中诊治指南的诊断标准[3]；同期行脑血管数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查。本研究经中日友好医院伦理委员会批准（批件号：2016-86），所有患者签署知情同意书。

排除标准：（1） 患者有任何ATP 负荷试验禁忌证[4]；（2）急性脑梗死（1 周内）；（3）其他原因类似中风的患者（创伤、感染或颅内恶性肿瘤）。

1.2 方法

1.2.1 负荷试验

患者双侧静脉预埋三通管，给予心电监护，将ATP 置于注射泵内，连接三腔管并建立静脉通路，按0.16mg/（kg·min）速率[4]，调节微量注射泵在5 min 内匀速静脉注射腺苷直至完毕。观察、询问并记录患者的不良反应。

1.2.2 ECT 脑血流灌注显像及结果判断

患者负荷当日在注射ATP 的第3min 末注入显像剂99mTc-双半胱乙酯，剂量925～1110mBq，次日进行脑血流灌注静息显像（显像剂注射剂量相同）。显像方法相同：仰卧位，双探头采集，矩阵256×256，采集度数0～180°，Zoom 1.23，3°/帧，25s/帧，采集模式为步进式。由2 名中级以上医师独立判断图像结果，意见不一致时请上级医师裁定。经计算机自动勾画计算18 个脑区（双侧基底节、脑中央区、小脑、扣带回、额叶、内侧颞叶、枕叶、顶叶、颞叶）局部脑血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）。

1.2.3 CBF 变化的3 种类型

根据图像显示及rCBF 变化判断患者的负荷试验类型：CBF 升高型、减低型和无变化。患侧和对侧之间的rCBF 差异＞10%为脑血流储备（cerebrovascular reserve，CVR）受损[5]。

1.2.4 统计学方法

统计学处理应用SPSS 17.0 软件，各脑区的rCBF 采用x－±s 表示，静息与负荷显像rCBF 比较采用配对样本t 检验。

2 结果

2.1 临床资料及DSA 结果

26 例PCI 患者中20 例有吸烟史、16 例有饮酒史、24 例患高血糖、22 例患高血压高血脂。DSA检查提示单支后循环血管病变10 例：4 例单侧椎动脉狭窄（重度），5 例单侧基底动脉狭窄（中度），1 例左侧锁骨下动脉狭窄（中度）。双侧后循环血管病变11 例，前循环+后循环血管病变5 例（4 例双侧颈内动脉合并单侧/或双侧椎动脉狭窄，1 例无名动脉狭窄）。其中10 例单支后循环血管病变患者狭窄部位与临床诊断的比较见表1。

表1 狭窄部位与TIAs 及卒中的比较

2.2 rCBF 结果

10 例单支后循环血管病变患者患侧静息相rCBF 为（65.6±12.8）ml/（100g·min），负荷相rCBF平均（63.5±14.4）ml/（100g·min），两者间无显著性差异（t=1.714，P=0.088）。16例多支血管病变（双侧后循环或前循环+后循环）患者静息相rCBF 为（69.1±11.6）ml/（100g·min），显著高于负荷相[（58.7±12.2）ml/（100g·min），t=26.5，P＜0.01]。

2.3 影像表现及CVR 反应类型

10 例单支后循环血管病变患者中7 例静息显像呈局部血流灌注减低，ATP 负荷后9 例血流灌注减低（其中2 例为新增血流灌注减低灶，1 例血流灌注较静息相减低，CVR 减低者3 例）；16例多支血管病变患者 （10 例双侧血管病变+5 例前循环+后循环病变） 患者静息相均出现不同程度血流灌注减低，负荷相血流灌注减低较静息相血流灌注减低程度增加，均为CVR 下降者（典型图例见图1，封底）。本组26 例患者中ATP 负荷前后共18 例出现CVR 下降，其中单支后循环血管病变者3 例，双侧后循环病变者10 例，前循环+后循环血管病变者5 例，1 例双侧血管病变患者CVR 未见明显下降。

图1 患者男，60岁，持续性头晕5年，脑血流灌注显像。A.静息相；B.负荷相示静息及负荷相双侧顶叶血流灌注减低，负荷相小脑血流灌注减低，CVR降低。DSA图像（C～E）中图C、D提示双侧椎动脉开口处狭窄，E提示基底动脉（V4段）狭窄。

3 讨论

缺血性中风占所有中风的80%～90%。大约20%～25%的缺血性中风发生在后循环，即椎-基底动脉系统。椎-基底动脉系统供血范围广泛，侧支循环丰富，PCI 可以呈现出从孤立性颅神经麻痹到四肢瘫痪、 锁定状态和昏迷等广泛的临床表现，使其临床诊断非常具有挑战性[6]。据报道后循环卒中患者误诊率是前循环卒中的2 倍[1]，然而与椎-基底动脉循环卒中相关的死亡率可能高达30%，经历椎-基底动脉短暂性缺血发作（TIAs）的患者在5年内有25%～35%的中风风险[7]。因此早期发现后循环缺血的症状和原因是选择最合适的治疗方法的关键，对预防严重后遗症发生非常重要。由于颅骨伪影的存在，后颅窝缺血的早期CT征象很难显示，本研究中静息显像22 例出现局部血流灌注减低，而负荷显像24 例患者血流灌注减低患者，阳性患者数量增加，提示ATP 负荷显相可提高脑血流灌注显像的诊断效率，与以往研究相近[2]。

脑缺血是由于组织供氧减少而引起的，软脑膜小动脉的血管扩张将随之发生，使血管阻力降低和流量增加，称之为CVR 受损。在某些情况下，这些组织水平的代偿可确保必要的氧气供应。有研究认为与闭塞程度相似但CVR 不稳定的患者相比，血管闭塞和CVR 受损的患者可能有更高的中风风险，是动脉狭窄患者卒中的危险因素[8]。因此，评价CVR 对脑血管疾病，特别是动脉狭窄和脑卒中的诊断、 治疗及预后的评判具有重要的临床价值。脑内CVR 的评估通常有乙酰唑胺负荷试验、屏气、吸入二氧化碳或过度通气[4]。然而，在脑血管患者群体中，这些方法实施较困难。例如，二氧化碳吸入需要特殊的设备，涉及到口罩或面罩；屏气或过度通气需要患者积极配合； 乙酰唑胺价格较昂贵，在国内不容易获得。因此，这些技术在脑血管疾病中并没有得到广泛的应用。本研究中采用ATP 进行负荷试验，因其已在心肌灌注显像中应用非常成熟，但国内外应用较少[2]。共18 例患者出现CVR 减低，且未出现严重不良反应，提示ATP 负荷可用于评估脑血流灌注CVR 受损情况，且评估方法非常简便，有一定应用前景。

近端椎动脉狭窄病变占所有后循环卒中的9%[7]。严重的椎动脉狭窄或闭塞，大脑可以通过侧支循环来补偿后循环的缺血状态，基底动脉（basilar artery，BA）病变的临床预后差异很大。BA病变的预后与血栓形成的严重程度、 部位和程度有关，与循环其他部位的血管病变及侧支循环情况有关。本研究单支后循环血管病变中有4 例患者椎动脉呈重度狭窄，5 例BA 呈中度狭窄，CVR降低患者仅有3 例。其余患者由于病变累及双侧后循环或前后循环血管，CVR 降低患者比例（93.8%，15/16）明显增高。其中单支血管病变所致脑血流灌注减低负荷前后比较未见统计学差异，与以往研究并不完全一致[2]，考虑本次研究中重度狭窄患者以椎动脉狭窄居多，侧支循环弥补了后循环缺血状态，而多支血管病变时，氧气输送的慢性减少可能导致这些血管接近扩张极限，或耗尽脑血管储备能力。当这种情况发生时，这种自我调节的补偿方法不再足以维持足够的氧气输送到组织中，因此ATP 负荷状态下脑血流灌注将出现较静息相减低。

与大脑前动脉相比，大脑后动脉的血管反应性降低，血管壁变薄，弹性蛋白减少，内膜增厚[9]，且有研究认为高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、冠心病、 肥胖和既往中风都是椎-基底动脉狭窄闭塞的危险因素[7]，男性发生后循环卒中的比例更高。本研究26 例PCI 患者中，男性20 例，均有吸烟史，16 例有饮酒史，24 例有高血糖，22 例有高血压、高血脂等危险因素，这也可以解释受试者存在负荷后多数脑血流灌注减低，且CVR 减低。

综上所述，ATP 负荷脑血流灌注显像是一项较安全方便的评估脑血流灌注受损情况的方法，并可以评估CVR 情况，为临床医师诊断及判断预后提供更多帮助。