免疫性复发性流产的中西医诊疗进展

闫 姝，王克华

(1. 山东中医药大学，山东 济南 250011；2. 山东中医药大学附属医院中西医结合生殖与遗传中心，山东 济南 250011)

1 免疫学病因

1.1自身免疫型RM

1.1.1抗磷脂抗体(aPL) aPL是一组能与多种含有特定抗磷脂结构的抗原物质之间发生反应的自身抗体，主要包括抗心磷脂抗体(antic ardiolipin antibody,aCL)、抗β2糖蛋白1抗体(antiglycoproteins-1,β2-GP1)和狼疮抗凝物(lupus anticoagulant,LA)，其次还有抗磷脂酸抗体、抗磷脂酰乙醇胺抗体、抗磷脂酰乙丝氨酸抗体等。aPL可通过促进内皮细胞、单核细胞和血小板的细胞活化进而导致组织因子和血栓烷A2过量产生而最终形成血栓[2]。aPL相关的RM发生机制主要包括血栓形成和炎症反应两个主要方面。临床已有诸多研究显示aPL可使胎盘微血栓形成从而导致胎盘供血不足，最终导致胎儿发生缺氧、流产、生长发育受限等病理妊娠[3]。

1.1.2抗核抗体(ANA) 抗核抗体(antinuclear antibody,ANA)是一类主要用于识别核大分子及其复合物的自身抗体，其水平异常可激活母体产生炎症反应，引起炎症小体-NOD样受体蛋白3活化，促进白细胞介素1β介导的炎症反应发生，致使母体子宫内膜对胚胎容受性降低，最终导致流产[4]。同时，炎症反应产生的白细胞介素、细胞因子(如肿瘤坏死因子α、干扰素α等)可能使母-胎界面自然杀伤细胞数目增多并使细胞活化，导致母体免疫抑制功能受阻，杀伤细胞免疫球蛋白样受体功能受干扰，从而使母体将胚胎视为异物进行攻击而导致胚胎丢失[5]。之外，ANA水平异常还可能直接影响母体凝血功能，使母-胎界面血液流变学机制发生改变，引起胎盘部位血管内微血栓形成，导致胎盘组织梗死，胎儿缺血缺氧而死亡[6]。

1.1.3抗甲状腺抗体(ATA) 患有自身免疫性甲状腺病的妊娠妇女体内可检测到多种标志性抗甲状腺抗体即ATA，其中抗甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和促甲状腺激素受体抗体(TRAb)可作为其标志性抗体。甲状腺自身抗体导致复发性流产自身抗体直接损伤胎盘，也可能被认为是甲状腺自身抗体使胎盘激素(如人绒毛膜促性腺激素或人绒毛膜促甲状腺激素)的功能受到影响，且对胎盘造成的损害与甲状腺自身抗体的量成正比，量越多，损害越大，引起复发性流产的可能性就越大；抑或是甲状腺自身抗体改变了妊娠妇女的免疫系统，从而导致流产的发生。

1.1.4其他与RM相关的自身抗体 除上述的抗体外，其他与RM相关的自身抗体还包括抗精子抗体(ASAb)、抗透明带抗体(ApAb)、抗绒毛膜促性腺激素抗体(hCGAb)、抗卵巢抗体(AOAb)、抗血型抗体等。目前有研究认为上述抗体可能会增加RM的发病风险[7]，但其抗体致使流产的原因和机制仍待进一步研究。

1.2同种免疫型RM

广泛性焦虑(generalized anxiety disorder,GAD)又称慢性焦虑症,主要表现为与现实不相符的持续痛苦、担忧,患者警惕性增高易发脾气,过分关注周围环境或自身健康而不能放松下来。GAD的发病机制尚无确切的结论,遗传因素可能是GAD的重要发病机制之一,有研究显示广泛性焦虑障碍患者和正常人的一级亲属患病风险率分别为19.5%和3.5%。对双生子的研究也显示,在同卵双生子中,该病的共患率明显高于异卵双生子。

1.2.1封闭抗体(BA) BA是胎儿来自父系的人类白细胞抗原(HLA)、滋养层及淋巴细胞交叉反应抗原(TLX)等刺激母体免疫系统产生的IgG型抗体。其能有效结合母体淋巴细胞、胎儿滋养叶抗原，阻止母体免疫系统识别、杀伤胚胎来自父系的抗原，用于保护胎盘，保持正常妊娠[8]。封闭抗体阴性的孕妇对胚胎白细胞抗原反应性低下，胚胎可能遭受母体免疫排斥，最终导致早期流产、胚胎停育的发生。朱娟等[9]的一项Meta分析指出，诊断明确的RM患者组BA阴性率高于正常孕妇组，2组差异有统计学意义，且BA与RM的相关性随着流产次数增加而增强。这项研究结果还显示，BA阴性人群孕妇发生流产的危险是BA阳性人群的6.10倍，支持BA缺乏是RM的危险因素之一，建议临床对不明原因的RM患者可进行BA检测。

1.2.2淋巴细胞亚群

1.2.2.1NK细胞 NK细胞是一种大颗粒淋巴细胞，是RM中的新危险因素，它们的特征在于表面标记CD56的表达。可以分成两个群体：外周血NK细胞和子宫NK细胞(pNK和uNK细胞)。pNK细胞显示出强大的细胞毒活性，具有已知的抗病毒和抗肿瘤作用，并且在表型和功能上与uNK细胞不同[10]。uNK细胞的细胞毒性较小，并且分泌的细胞因子和受体/基因表达具有不同的特征。pNK和uNK细胞均有免疫调节功能。据报道，NK细胞的范围差异很大，在白血病或移植免疫学以外的临床条件下，常规不检测pNK细胞[11]。对血管模型的体外研究表明，uNK细胞导致血管平滑肌细胞破裂，这可能导致螺旋动脉重构改变，并导致妊娠并发症，例如RM。有研究证明，妊娠成功女性中NK细胞活性不增加，但在50%不孕、生化妊娠和流产患者中NK细胞活性增加[12]。

1.2.2.2Th1/TH2细胞 CD4+T细胞亚群Th1及Th2是调节母胎界面免疫应答的重要细胞群，Th1型细胞分泌IL-2和IFN-γ，增强NK细胞的免疫毒性，从而抑制胚胎着床、滋养细胞生长和胚胎发育；Th2型细胞分泌IL-4和IL-10以有效保护胚胎，通过抑制Th1型免疫反应而保护胚胎免受免疫系统的攻击。Th1/Th2平衡向Th2偏移是妊娠过程中重要的免疫应答特征，而Th1/Th2向Th1偏移则被多向研究证实与RM的发生有关[13]。Adib Rad等[14]的临床研究结果指出，在大量复发性流产的妇女中，Th1的炎症反应可能对胚胎发育产生不利影响；在大多数正常妊娠妇女中，Th2应答克服了滋养层细胞的平衡和未知抗原。在成功的妊娠中，外周Th1/Th2比值从Th1主导状态转变为Th2主导状态。

1.2.2.3Th17/Treg细胞 辅助型T细胞17(Th17)和调节性T细胞(Treg细胞)分别是CD4+细胞通过抗原刺激后分化成的2个不同亚型。Treg与Th17的作用正好相反，Treg细胞可抑制多种非微生物和微生物抗原的免疫反应，并通过采用多种抑制机制间接限制造成组织损伤的免疫炎症，而Th17对免疫耐受起阻碍作用。有研究发现，RM患者Th17/Treg比值显著高于正常早孕妇女，说明RM患者体内Th17过度表达，抑制Treg细胞表达，从而使RM患者体内出现过度免疫耐受，证明Th17/Treg细胞表达异常与RM的发生相关[15]。

1.2.2.4Th/Ts细胞 T淋巴细胞是人体主要的CD3+型免疫细胞，根据T淋巴细胞表型的不同，可分为CD3+CD4+辅助型T细胞(Th细胞)和CD3+CD8+抑制型(细胞毒性)T细胞 (Ts细胞)。Th细胞作为细胞对母体免疫重要的介导因子，其功能亢进能直接导致母体细胞的免疫作用增强，而母体对胚胎免疫排斥则能够引发流产。Ts细胞在体内占据优势地位时，体内由B细胞介导的免疫反应和Th细胞介导的超敏反应均受到抑制，母体对胚胎抗原的排斥作用减弱，则胚胎可正常生长、着床[16]。

2 现代医学治疗

2.1同种免疫型RM的治疗

2.1.1淋巴细胞免疫治疗 淋巴细胞免疫治疗(ALIT)主要可通过增加封闭抗体以诱导机体提高免疫耐受，使胚胎正常发育。近年来多项研究发现主动免疫治疗可以显著降低Th1/Th2细胞因子的比值，降低Th17/Treg细胞的比值，使免疫平衡偏向Th2型、Treg细胞。 梁仲珍等[17]的一项Meta分析指出，与对照组相比，治疗组孕前和孕后均采用配偶淋巴细胞免疫治疗可提高RM患者的封闭抗体阳性率、妊娠率和活产率，但仅在孕前进行配偶淋巴细胞免疫治疗不能提高RM患者的妊娠率和活产率。Liu等[18]的Meta分析中纳入5例近年来质量较高的临床随机对照研究后发现，ALIT能提高RM的活产率[OR=3.74,95%CI(3.67，4.57)]，亚组还发现妊娠前后均应用ALIT且采用低剂量淋巴细胞注射效果更好。Liu等[19]的研究发现，低剂量淋巴细胞治疗后免疫治疗组患者Th1细胞比例明显降低，而Th2细胞和Treg细胞比例明显升高，且妊娠率明显高于对照组。

但既往关于ALIT的临床治疗效果一直存在较大争议。由于目前ALIT在国际上的应用不受认可，我国对此治疗方法褒贬不一，研究结果在质量和技术上有较大差异，结论各异，仍缺乏严格的多中心大样本随机对照研究。

2.1.2静脉注射免疫球蛋白 丙种免疫球蛋白(IVIg)通过免疫调节作用能起到阻止流产的作用，静脉注射免疫球蛋白后，可以有效抑制NK细胞杀伤活性，并同样促进Th2细胞因子的产生，起到维持胚胎植入及早期妊娠的作用。Egerup等[20]一项Meta分析指出，与安慰剂组相比，IVIg治疗组虽然未能提高RM患者的活产率，但是亚组发现IVIg治疗可能使继发性RM患者受益。因此，目前IVIg应用的临床指征和治疗效果尚不明确，疗效和应用安全性也不统一，IVIg是否适合应用于RM仍存在较大争议。

但石瑛等[21]一项Meta分析指出，淋巴细胞主动免疫治疗(ALIT)联合静滴IVIg治疗组的妊娠成功率高于单独IVIg组和单独ALIT组。循证医学研究表明，ALIT联合IVIg治疗复发性流产的成功率较高，有较好的临床应用价值，但仍需更多高质量的研究加以验证。

2.1.3粒细胞集落刺激因子治疗 粒细胞集落刺激因子(G-CSF)可以诱导CD4+和CD8+T细胞表达G-CSF受体，G-CSF受体主要存在于胎盘组织和滋养层细胞，促进胚胎植入和胎盘形成。其作用可显著调节Th1/Th2再平衡，改善子宫内膜容受性。尧星兴等[22]的一项Meta分析指出，与对照组相比，RM患者排卵期使用G-CSF可以提高活产率，降低流产率；但RM患者妊娠后使用G-CSF并不能提高活产率，降低流产率。G-CSF相关研究较少，样本量小，尚需更大规模研究。

2.1.4肿瘤坏死因子-α抑制剂 肿瘤坏死因子-α抑制剂(TNF-α抑制剂)对TNF-α起主要致病作用的炎症性疾病可能有效，如反复种植失败、复发性流产等，可以抑制过度的炎症反应，并可治疗自身免疫型疾病如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、牛皮癣、银屑病等。TNF-α可在胚胎植入期和妊娠期安全使用。Fu等[12]的一项研究发现，依那西普治疗组(TNF-α抑制剂)RM患者妊娠4～10周时血清TNF-α浓度、NK细胞活性均低于安慰剂组，且治疗组活产率高于安慰剂组，差异具有统计学意义。但缺乏足够证据排除依那西普的致畸作用，所以使用依那西普需谨慎。

2.1.5宫腔灌注自体外周血单个核细胞 对RM患者用外周血单个核细胞(PBMCs)进行宫腔灌注治疗可以显著提高胚胎着床率和临床妊娠率，其机制可能是：抑制巨噬细胞活性，覆盖父系白细胞抗原的保护性抗体生成率显著增多，炎症反应发生率降低；使Th1/Th2免疫反应机制维持平衡，以Th2反应为主，使细胞免疫和体液免疫向有利于妊娠方向发展。近年来关于自体PBMCs治疗主要集中在反复种植失败患者，Yu等[23]对体外受精胚胎移植术中反复种植失败的患者移植前使用自体PBMCs进行宫腔灌注可以显著提高临床妊娠率和胚胎植入率。赵婷等[24]试验组HCG共培养PBMCs宫腔灌注治疗可显著提高RM患者妊娠率，与对照组相比差异具有统计学意义。

2.2自身免疫型RM的治疗

2.2.1低分子肝素联合阿司匹林 低分子肝素是一类分子量较低的肝素的总称，有大量研究证明低分子肝素对宫内胎儿而言是安全可靠的，且可以发挥良好的RM治疗效果，阿司匹林可以抑制血小板的环氧化酶活性从而起到良好的抗凝作用。Nahas等[25]的一项研究表明，RM患者的血栓形成倾向的患病率高于普通人群，低分子肝素联合阿司匹林治疗可能提高有或没有血栓形成倾向的RM妇女的活产率，尤其是对既往有4次流产史的妇女。韦懿芸等[26]的一项Meta分析指出，低分子肝素联合阿司匹林治疗组的活产率明显高于单一阿司匹林治疗组，且两种治疗方案对孕妇早产率、剖宫产率、少量出血发生率、胎儿宫内生长受限发生率等情况的影响无明显差异。由此可见，肝素与阿司匹林联合使用对改善RM中APS患者早孕期间血液高凝状态、改善早孕期间胎盘发育功能、维持正常妊娠起到重要作用。

2.2.2CsA治疗 由于环孢素能够显著抑制自身免疫反应，已经在器官移植后的患者中广泛应用。目前有研究发现环孢素在胚胎移植的窗口期能明显正向调节细胞毒T淋巴细胞相关抗体4(CTLA-4)的正常表达， 同时降低母胎界面的CD80/CD86/CD28水平，改善妊娠结局，从而极有可能成为治疗RM的有效药物[27]。虽然CsA药理作用复杂，具体机制尚未完全明确，且缺乏大样本随机对照研究，但作为临床保胎剂仍具有较好的发展前景。

2.2.3泼尼松治疗 糖皮质激素具有免疫抑制作用，也是很早被应用于RM的保胎药物。贾新转等[28]研究发现泼尼松可调节外周血NK细胞毒性及蜕膜化，改善体外受精治疗结局并降低流产率。此外，泼尼松还可改善患者Th1/Th2细胞因子平衡，提高患者妊娠率。

3 中医学相关病因病机

3.1肾虚为基本病机 肾藏先天之精，主生殖，为人体生命之源，“先天之本”。《女科经论·引女科集略》云：“女子肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也，若肾气亏损，便不能固摄胎元。”肾精充，肾气盛，阴阳平和，两精相合，胎孕乃成。若女子先天禀赋不足，或病久及肾，或房事不节，或屡孕屡堕，反复人流，胞宫为金刃所伤，均可导致女子肾精、肾气、肾阴、肾阳亏虚。

3.2气滞血瘀为兼证病机 血瘀者，与气滞相关，气行不畅，血运受阻，则为瘀血。血瘀具有“浓、黏、凝、聚”的人体病理变化特点。《灵枢·邪气脏腑病形》云“若有所堕坠，恶血在内而不去”。瘀血一旦在胞宫内蓄积，即可迫使其他邪气侵入，阻碍冲任，使胞宫失于营阴濡养，胞胎无血以生；又可留滞胞络，妨碍阳气温煦使胎元发育不长，故屡孕屡堕。

素性忧郁或善怒，或反复流产、精神紧张、压力倍增，以致体内肝气郁结，疏泄失司。肝郁不舒，必然气滞血瘀。《傅青主女科·妊娠多怒动胎》曰：“妇人有怀妊之后……其胎必堕。人皆曰气血衰微，不能固胎也，谁知是性急怒多，肝火大动而不静乎。”任何不良情绪均可导致妊娠妇女肝气郁结或郁怒化火，影响胎元生长，降低妊娠成功率。

4 中医药辅助治疗

4.1肾虚血瘀型RM的治疗 免疫型RM的病机以肾虚为本，血瘀为标，故补肾活血是治疗的核心[29]。封闭抗体属于中医学“正气”范畴，封闭抗体不足的女性RM患者素体气血正虚，阴精匮乏，脉道枯涩致瘀，故以肾虚血瘀证为多见。傅萍重视封闭抗体低下的RM患者的孕前调治，采用自拟益肾毓麟汤加减治疗，临床上受孕率及保胎成功率大大提高[30]。

现代研究认为，RM患者的免疫系统出现异常，多由于体内血栓高凝状态形成产生胚胎细胞毒性等而致流产。大量临床试验提示血液的高凝状态是导致RM的重要发病原因之一，RM的病因病机虽然错综复杂，但总属肾虚血瘀。肾虚血瘀型RM患者的IL-13病理性降低，打破了母胎界面的Th1/Th2免疫平衡，母胎免疫耐受无法建立，最终激活细胞凋亡机制引发流产[31]。冯晓玲等[32]选取45例肾虚血瘀型RM妊娠患者，分为试验组(服用补肾活血方+地屈孕酮)和对照组(单用地屈孕酮)，发现治疗组总有效率为95%，对照组总有效率为75%(P<0.05)，2组治疗后的Th1/Th2比值具有显著性差异(P<0.01)，中药结合西药治疗优于单纯使用西药治疗。

4.2肝郁气滞型RM的治疗 临床试验观察到大部分患者多次流产后肝郁明显，木克脾土，气滞血瘀，影响胞宫气血运行，导致胚胎发育受阻。肝郁气滞型RM患者体内孕激素水平较低，阻碍孕激素诱导阻滞因子(PIBF)的分泌和生成，抑制Th2型细胞因子分泌，增加Th1型细胞因子分泌，增加CD4+，减少CD8+,使CD4+/CD8+比值增高，诱导Th1/Th2平衡向Th1偏移，从而阻断妊娠。宋俏蔚等[33]将60例肝郁脾虚型RM患者分为中药治疗组(逍遥活血汤)和西药治疗组(地屈孕酮片)，治疗后发现中药组治疗后临床总有效率为83.3%，对照组总有效率为56.7%(P<0.05),中药组治疗后孕酮水平升高，且能下调免疫指标IL-2，上调IL-4，促使Th0向Th2转化，使Th1向Th2偏移，增强母胎免疫耐受，维持妊娠正常进行。

5 不足与展望

RM病因复杂多样，部分原因不明，无法解释的流产发生率日益增多。多数研究认为RM的发病多为免疫失衡和胎盘供血不良。治疗方法以免疫抑制和抗凝治疗为主，单一类型治疗方法效果欠佳。免疫疗法虽然作为一种新的治疗方法，得到了人们的广泛关注，但在治疗范围上存在一定局限，多用于明确免疫功能障碍的RM患者，对无法查找病因的其他类型RM是否具有疗效尚不明确，且安全性缺乏长期观察。目前国内关于中药治疗RM的临床文献质量差别较大，缺乏不良反应及相关的理论和临床数据。中医辨证分型因人而异，缺少严格且全面的临床实验科学研究项目和相关药品质量评定标准，疗程偏长，灵活性偏差。文献多以典型医案为主，样本量较小，仍需进一步的理论和科学实证研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。