时毓民教授从脾肾论治小儿肾消耗病经验

徐海霞，时毓民

(1. 上海中医药大学附属市中医医院,上海 200071；2. 复旦大学附属儿科医院，上海 201102)

肾消耗病(nephronophthisis,NPHP)又称肾单位肾痨，是一种常染色体隐性遗传病[1]，以多饮、多尿、遗尿、贫血、生长发育迟缓为主要临床表现。由于起病隐匿，患儿早期常无水肿、血尿、蛋白尿等特异性表现，容易漏诊误诊，出现典型症状时常已经发展到慢性肾功能不全阶段，因此要加强对该病的认识，早期诊断早期治疗，阻止进入终末肾。该病无特效治疗方法，主要是对症处理，纠正电解质紊乱、贫血，保证入量，保护肾脏功能，延缓病情，对于进入终末肾患儿行腹膜透析和肾移植有一定的价值。肾消耗病属于罕见病，发病率低，目前还没有流行病学资料，国外报道300余例，国内报道仅10余例[2-10]。既往多是通过特征性的病理表现进行诊断，随着基因检测技术的发展，周玉超等[4]报道国内首例基因诊断病例，标志着我国基因诊断该病取得很大进步。肾消耗病中医文献中亦无记载，根据其临床表现可以归于“肾劳”范畴。肾劳一词最早见于王冰《内经》注文中:“劳，谓肾劳也。”时毓民教授为博士研究生导师，国家级名老中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，现任中国中西医结合学会儿科专业委员会顾问，从事儿科临床、教学、科研工作50余载，对儿科常见病及疑难杂症均有一定研究，最早提出儿童性早熟阴虚火旺八大证候特点，提炼总结“滋肾阴泻相火”治疗儿童性早熟临床经验，尤其擅长治疗小儿水肿、遗尿、血尿、尿浊等肾系病证。时毓民教授在临床辨治该病时，认为脾肾亏虚为其主要病机，瘀血内生为其病理产物，治疗应从脾肾入手，培补先后天之本，辅以养血活血化瘀，方能收到满意疗效，现将时教授经验总结如下。

1 脾肾亏虚为其主要病机

《医醇賸义·劳伤》言：“肾劳者，真阴久亏……。”肾为先天之本,生命之根,藏真阴，寓真阳，真阴亏耗，久虚成损，久损成劳，肾劳既成，固化失司，水无所主，泄利无度，则小便频数量多。肾藏精，主骨生髓，先天禀赋不足，肾精亏虚，不能化生元阴元阳，则形体羸弱，骨软不用。《景岳全书》云：“人之始生,本乎精血之源;人之既生,由乎水谷之养。非精血,无以立形体之基;非水谷,无以成形体之壮。”“水谷之海,本赖先天为之主;而精血之海,又赖后天为之资”。张景岳详尽论述了脾肾的关系，生理上互相依赖，病理上互相影响。脾为后天之本，气血化生之源，脾的运化功能必须依赖肾阳温煦蒸化；肾为先天之本，肾精充盛必须依赖脾胃精微充盈，先后天相互资生，相互依赖；病理上脾肾相互影响，脾气虚，水谷不化，气血津液化生乏源，精微不足，后天伤及先天，“五脏之伤, 穷必及肾”，脾病及肾，肾病不愈，终发肾劳。气血津液化生乏源，筋脉失于濡养，则肌肉萎软，面色灰黯或白，毛发不华或结穗，生长发育落后。正如汪绮石《理虚元鉴·虚证有六因》中云:“肾劳病因不外有先天、后天两大因素。”

2 瘀血内生为其主要病理产物

气为血之帅，血为气之母，血液的运行赖于气的推动，气行则血行，脾肾亏虚，气虚鼓动无力，瘀血内停，气虚成瘀；脾肾亏虚，阳气不足，温煦失职，寒凝成瘀;脾生血，肾藏精，脾肾亏虚，精血不足，因虚成瘀；气血阴阳亏虚，瘀血形成。因此，肾消耗病后期出现慢性肾功能不全多是因虚致瘀，瘀血不去，新血不生，脏腑失养，则形体羸弱，毛发不荣，形容枯槁，发育迟缓，易感多病。肝藏血,肾藏精,精血同源，相互资生,肾虚日久导致肝肾亏虚或脾肾两虚，这也是肾消耗病后期出现慢性肾功能不全的内在依据。故时毓民教授认为脾肾亏虚、气血不足为其主要病因，瘀血内生是脾肾亏虚造成的病理产物,也是引起本病虚实夹杂、病情复杂的原因。

3 治以健脾补肾，辅以活血化瘀

肾消耗病病程迁延，正气日损,脾气渐虚,肾气亏耗，脾肾两虚是发病之本,因此,健脾补肾为本病基本治法。时毓民教授常选用四君子汤、黄芪建中汤等以温中补虚、健脾益气，以六味地黄丸合补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉、枸杞子、菟丝子、黄精等温补肾阴肾阳。正如《景岳全书》言“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”。时教授认为阴阳互根，相互滋生，临床要辨证用药，不能偏颇，阴虚者不能一味滋阴，阳虚者不能只顾温阳，要整体辨证，平补阴阳，以期阴平阳秘，精神乃治。肾气不足，固化失司，泄利无度，小便频数，尿量增多，时教授常以缩泉丸补肾固涩缩尿，以桑螵蛸固精止遗，以麦冬、沙参、石斛等养阴生津，以补充津液，加入少量陈皮既可以行气,又可以防止上述补益药过于滋腻而阻碍脾胃运化。本病病程缠绵，日久阴阳气血俱虚,脉络失和,久病致瘀；患儿常见舌色紫黯、舌体瘀斑、面色黧黑、形荣枯槁、毛发干枯、肌肤不荣等血瘀之征。正如叶天士曰:“大凡经主气，络主血，久病血瘀。”时教授主张活血化瘀贯穿本病始终，《血证论·吐血》亦云:“旧血不去，则新血断然不生……瘀血之去，乃新血日生。”但小儿脏腑娇嫩，不宜攻伐太过，故时教授常选用丹参、川芎、当归等血证轻剂来养血活血化瘀。

4 典型病案

患儿，女，7岁8个月(出生日期2011年7月)。初诊日期：2019年4月11日。主诉：尿频，夜尿增多，伴生长发育迟缓3年。现病史：患儿于3年前(2016年9月3日)因“尿频夜尿增多半年”住院，入院后完善各项检查；外显子基因检测示：INVS基因杂合突变，父母均为缺陷基因携带者(2016年11月2日)。诊断：①慢性肾脏病3期；②肾小管病变(婴儿肾消耗病2型)；③肾性贫血。给予口服琥珀酸亚铁、枸橼酸钠、复方α酮酸片、罗盖全，促红细胞生成素皮下注射治疗，现仍有尿频、多尿，每小时1次，夜尿增多，3次/晚，24 h尿量3 000 mL左右，偶有遗尿，生长发育明显落后，形体羸弱，肌肤不荣，毛发不华，纳食不馨，大便干。既往史：既往有反复呼吸道感染病史。个人史：第二胎第二产，足月顺产，无窒息抢救史，出生体重3.2 kg。家族史：患儿有一姐姐，于2006年9月诊断青少年肾消耗病，现24岁，在透析治疗中，爷爷60岁左右，诊断尿毒症，父母现身体健康。现症见：身材矮，形体瘦小，面色白，毛发稀疏，口唇色淡，舌质紫黯，边有瘀斑，苔少，脉软。身高120.5 cm，体重19.75 kg，血压106/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),24 h尿量3 100 mL。血气分析：pH7.326，剩余碱-6.0mmol/L↓，氧分压35.1 mmHg↓，氧浓度67.3%↓，钙1.17 mmol/L↑，血糖10.5 mmol/L↑，钾3.1 mmol/L↓，钠137 mmol/L，氯104 mmol/L；血生化：谷草转氨酶38.90 IU/L↑，肌酐273 μmol/L↑，尿素氮15.8 mmol/L↑，甲状旁腺素358.7 pg/mL↑；尿常规：pH 7.0，尿蛋白微量，尿糖、尿酮体、红细胞、白细胞均阴性，尿比重1.002；血常规：白细胞6.6×109/L,血红蛋白98 g/L(2019年4月6日)；估算肾小球滤过率26.9 mL/(min·1.73 m2)。西医诊断：①慢性肾脏病4期；②肾消耗病2型；③肾性贫血。中医诊断：肾劳。病机：脾肾亏虚，瘀血内生，治以健脾补肾，辅以活血化瘀；方药：党参9g、茯苓30g、炒白术9g、枸杞子12 g、菟丝子9 g、山茱萸9 g、山药12 g、熟地9 g、车前草15 g、白茅根12 g、川芎9 g、丹参12 g、生甘草5 g、红枣15 g、益智仁9 g、乌药9 g、蚕茧9 g、桑螵蛸9 g、生山楂9 g、鸡内金9 g、火麻仁9 g、制大黄9 g。28剂，每日1剂，水煎200 mL，分2次服。

二诊：2019年5月9日。1周前有外感病史，已经痊愈，大便变软，食欲稍有改善，小便量多，无遗尿，舌质淡红，边有齿痕，苔薄白、脉细。辨证脾肾亏虚，营卫不和，治以健脾补肾，调和营卫为主，佐以活血。处方：炙黄芪9 g、麦冬9 g、鲜石斛12 g、炒白术9 g、当归9 g、丹参12 g、黄精9 g、红枣12 g、桂枝5 g、白芍12 g、炙甘草5 g、北沙参9 g、山茱萸9 g、白茅根20 g、猪苓15 g、茯苓30 g、菟丝子9 g。28剂，每日1剂，水煎200 mL，分2次服。

三诊：2019年6月12日。患儿食欲好转，日间尿频略减少，夜尿多，无遗尿，大便正常，舌质淡红，苔薄白，脉软。辨证脾肾亏虚，肾气不固；治以培补脾肾，温阳化气，固涩止遗为主，佐以活血。方药：炙黄芪9g、鲜石斛12g、生地黄9g、熟地黄9g、陈皮5 g、炒白术9 g、枸杞子12 g、丹参12 g、党参9 g、红枣12 g、炙甘草5 g、川芎5 g、肉苁蓉9 g、麦冬9 g、乌药9 g、山药15 g、桑螵蛸9 g、菟丝子9 g、益智仁9 g、车前子9 g、白茅根15 g。28剂，每日1剂，水煎200 mL，分2次服。

四诊：2019年7月17日。患儿食欲好转，夜尿减少，1～2次/晚，无遗尿，大便调，舌质淡红，苔薄白，脉软。血生化：谷丙转氨酶12.9 IU/L，谷草转氨酶31.4 IU/L，肌酐239 μmol/L↑，尿素氮22.2 mmol/L↑，甲状旁腺素212.7 pg/mL↑，尿常规正常；血常规：白细胞6.9×109/L，血红蛋白111 g/L。患儿症状及生化指标较前改善，继续治以培补脾肾、滋阴潜阳、固涩止遗为主，佐以活血化瘀；方药：炙黄芪9 g、麦冬9 g、补骨脂9 g、菟丝子9 g、鲜石斛12 g、炒白术9 g、枸杞子12 g、丹参12 g、赤芍12 g、党参9 g、炙甘草5 g、北沙参9 g、六神曲9 g、肉苁蓉9 g、麦冬9 g、乌药9 g、山药15 g、桑螵蛸9 g、车前子9 g、益智仁9 g。28剂，每日1剂，水煎200 mL，分2次服。

患儿目前仍在门诊治疗观察中，继续监测尿量、血压、血常规、尿常规、肾功能、血气分析、甲状旁腺素、肾脏超声等，继续随访中。

[按] 本例患儿起病隐匿，尿频，夜尿多，容易反复呼吸道感染，后经基因诊断为肾消耗病2型，病程日久，生长发育明显落后，形体羸弱，肌肤不荣，毛发不华，纳食不馨，小便频数，夜尿增多，口唇色淡，舌质紫黯，边有瘀斑，苔少，脉软，一派脾肾亏虚之征，兼有血瘀之象，故时教授治以四君子汤温中健脾，六味地黄丸合菟丝子、枸杞子滋肾阴，补肾阳，阴阳互生，阴平阳秘，去泽泻、丹皮苦寒之品改车前草、白茅根甘寒清相火而不伤阴津，取其义而变其方，补泻并用；辅以丹参、川芎之血证轻剂以活血化瘀；并以缩泉丸补肾固涩缩尿，加蚕茧以生津止渴，蚕茧甘温无毒，归脾经，朱丹溪言此物能泻膀胱中相火，饮清气上朝于口，故能止渴；桑螵蛸固精止遗，大量津液从小便而利，大肠失于濡养，津亏肠燥，大便干结，故在补益的基础上加鸡内金、生山楂、火麻仁、大黄消食化滞润肠通便，且生山楂、大黄配伍丹参、川芎等活血药亦有活血化瘀之功，一药多用，疗效更佳；茯苓用量宜大，增加健脾益气功能，且茯苓可以作为食材，药食同源，安全效佳。二诊患儿食欲稍有好转，大便变软，继续以黄芪建中汤以温中健脾，培补后天之本，气血生化之源；小便量多，肾气不固，封藏失职，津液外泄，继以菟丝子、黄精、山茱萸补肾固本，沙参、石斛、麦冬养阴生津；苓桂术甘汤合五苓散以温阳化气、健脾行水；且患儿近日有外感病史，腠理不固，营卫不和，更取桂枝汤内调阴阳，外和营卫；黄芪、当归补气生血。三诊、四诊病情稳定，食欲明显好转，贫血基本纠正，肾功能有所改善，辨证准确，用药对症，因此时教授继续在健脾补肾基础上加强温补肾阳之功，加补骨脂、肉苁蓉等巩固治疗。时教授认为该病脾肾亏虚为本，病程日久，因虚成瘀，瘀血内生为病理产物，活血化瘀应贯穿始终，在大队补益药中加2～3味活血药，如当归、川芎、丹参、赤芍等，以达补气活血，瘀血去，新血生。 时教授认为小儿脏腑柔弱，用药安全当放首位，尤其该患儿已经有肾功能不全，对肾脏有损害的中药要慎用或禁用，如关木通、广防己等。

患儿现在病程3年，是一家系发病，患儿和姐姐为患者，父母为缺陷基因携带者。对此类先天遗传性疾病，中医通过辨证治疗，培补先后天之本，症状明显改善，对延缓病程，改善预后可能发挥一定的作用，我们将持续随访观察疾病进程。

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