超声引导下三叶草法定位在老年髋关节骨折手术患者腰丛神经阻滞中的效果

周士强

(息县人民医院 麻醉科，河南 信阳 464300)

髋关节骨折主要是受到直接或间接暴力影响引发的骨折。目前，临床多采用外科手术治疗，全麻或椎管内麻醉均是术中常用麻醉方式，但由于多数患者为老年人，上述麻醉方式对患者机体影响较大，易增加手术风险。超声引导下腰丛神经阻滞麻醉可有效保证麻药在相应的神经区域扩散，有效发挥神经阻滞效果[1]。但临床对于腰丛定位方式还存在诸多争议，超声下纵截面平面外定位是常规的定位方法，但其穿刺时可能会无法清晰显示影像，继而无法有效控制进针深度。超声下三叶草法定位可有效避开骨性结构声影干扰，有效扩大显像范围，提高骨性结构的清晰度，提高阻滞成功率，利于手术的进行。但三叶草法定位多应用于小儿下肢手术，对于老年髋关节骨折患者相关研究较少[2]。本研究选取2018年1月至2019年10月息县人民医院收治的82例老年髋关节骨折患者作为研究对象，探讨超声引导下三叶草法定位在老年髋关节骨折手术患者腰丛神经阻滞中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年10月息县人民医院收治的82例老年髋关节骨折患者作为研究对象，根据患者入院时间分为观察组与对照组，各41例。观察组男26例，女15例；年龄68～80岁，平均(73.16±2.15)岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅱ级30例，Ⅲ级11例；手术方式：全髋关节置换术28例，半髋关节置换术13例。对照组男25例，女16例；年龄68～81岁，平均(73.20±2.19)岁；ASA分级：Ⅱ级29例，Ⅲ级12例。手术方式：全髋关节置换术27例，半髋关节置换术14例。两组性别、年龄、ASA分级、手术方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经息县人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经X线检查确诊为髋关节骨折；②ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级；③无周围神经阻滞禁忌证；④无阿片类镇痛药物成瘾史；⑤患者签署知情同意书。(2)排除标准：①伴有严重骨质疏松者；②伴有凝血功能障碍者；③伴有精神疾病者；④对麻醉药物过敏者；⑤穿刺部位感染者。

1.3 麻醉方法

1.3.1常规麻醉 术前30 min，给予患者静脉注射0.03 mg·kg-1咪达唑仑(HEXAL AG，批准文号H20160399)镇静，麻醉诱导：静脉注射1 μg·kg-1的枸橼酸芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123297)、4 mg·kg-1丙泊酚(fresenius kabi deutschland gmbH，国药准字H20160360)；待患者完全麻醉后插管，于超声引导下行腰丛神经阻滞，使用1.5%七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172)行麻醉维持。

1.3.2对照组 接受超声下纵截面平面外法定位，使患者取侧卧体位，患肢向上伸，将超声的探头置于后背中线3 cm左右，直至L2、L3横突显示出图像(城垛样式)，确定腰丛神经部位，并在超声引导下穿刺，待针尖进入深度为横突表面下1.5 cm后，输入30 mL 2 g·L-1罗哌卡因(aspen pharmacare australia pty Ltd，国药准字H20140763)行神经阻滞，保证药物在神经周围扩散。

1.3.3观察组 接受超声下三叶草法定位，患者姿势同对照组，选择低频探头(2～5 MHz)，将探头位于腋中线髂前上棘头侧，找到“三叶草”图像(由竖脊肌、腰大肌、腰方肌组成)，在腰大肌正前、后方2 cm内可见椭圆形高回声腰丛神经，并倾斜探头，超声引导下显示L3神经根，其延伸至椎间孔，L4横突消失，超声下可见肾区血流图像。L4间隙旁开脊柱正中3～4 cm位置，于超声实时监测下进行穿刺，直至针尖至L3神经根旁后，注射30 mL 2 g·L-1罗哌卡因行神经阻滞。全部患者在神经阻滞成功后，连接镇痛泵行镇痛操作。

1.4 观察指标(1)应用德国贝朗提供的神经刺激仪监测两组患者感觉神经、运动神经阻滞情况，包括起效时间(超声探头置于皮肤上直至麻醉起效的时间)和维持时间(阻滞起效时间直至手术完成时间)。(2)于术后2、12、24 h应用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估两组患者的疼痛水平，0分表示无痛，分数越高表示疼痛越明显，10分表示难以忍受的疼痛[3]。(3)记录两组患者麻醉期间是否出现头晕等不良反应。

2 结果

2.1 感觉、运动神经阻滞时间观察组感觉、运动神经阻滞起效时间短于对照组，维持时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组感觉、运动神经阻滞时间比较

2.2 VAS评分两组术后2、12、24 h VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组VAS评分比较分)

2.3 不良反应对照组1例出现头晕症状，经常规吸氧后，有所好转，两组均未出现神经性损伤。

3 讨论

外科手术是髋关节骨折的主要治疗方式，但由于老年患者的生理功能衰退，导致实施麻醉的难度较大[4]。目前，髋关节骨折手术可采用腰丛神经阻滞，即向腰大肌后方筋膜层内注入麻醉药物，腰丛神经阻滞主要是通过神经刺激法等方式进行定位，但由于腰丛的位置较深，导致穿刺失败率较高。而超声引导下的神经阻滞具有可视化特点，可提高穿刺成功率，保证麻醉效果[5]。

本研究结果显示，观察组感觉、运动神经阻滞起效时间均短于对照组，维持时间均较对照组长，提示超声下三叶草法定位可有效提高老年髋关节骨折手术患者的腰丛神经阻滞效果。分析在于，较常规的纵截面平面外法定位，超声引导下三叶草法定位腰丛神经是将低频探头置于髂嵴头侧的部位，继而得到清晰的腰椎及椎旁结构图像、腰丛神经图像，且操作者还可对探头实施压力，缩短进针点与靶神经的距离，保证阻滞效果；操作中通过倾斜探头，可查看到肾区血流图像，有效避免穿刺风险，保证手术的顺利进行[6-8]。超声下三叶草法定位还可有效规避骨骼对超声波的遮挡，可直接扫描到腰大肌后的腰丛神经区域，进而有效缩短神经定位时间，缩短感觉、运动神经阻滞的起效时间；超声下显像较为广泛，可提高可视化程度，使腰丛定位较为准确，局麻药物浓度较高，进而增加阻滞维持时间[9-10]。本研究中还显示，对照组出现1例头晕，可能是针尖端部分进入血管内，导致麻醉药物进入血管，血药浓度过高引发局麻中毒，也可能是老年患者机体清除率下降，导致应用局麻药物后血浆麻药浓度过高，出现中毒现象，但该不良反应经常规治疗后好转，两组均未出现神经性损伤。这提示超声引导下三叶草法定位在老年髋关节骨折手术腰丛神经阻滞中安全性较高。

综上所述，超声引导下三叶草法定位在老年髋关节骨折手术患者腰丛神经阻滞中的应用效果较好，且安全性较高，具有较高的临床应用价值。