小儿输尿管镜在成人感染性输尿管结石中的应用

陈仕杰 赵振华 郑东升 赵国平

(江门市人民医院，广东省江门市 529000)

输尿管结石是泌尿外科的常见疾病。结石堵塞输尿管，引起患侧输尿管梗阻，从而导致肾绞痛、肾积水、泌尿系感染、血尿等，严重者甚至出现肾功能衰竭。结石的大小、形状及梗阻的位置不同，往往导致不同程度的梗阻表现。对于梗阻严重甚至合并泌尿系感染的患者，输尿管镜下钬激光碎石为目前临床手术治疗的主要手段[1-2]。但患者往往合并结石下方输尿管狭窄、扭曲，结石体积较大且合并细菌感染等，从而导致手术难度增加，风险升高[3]。提高手术成功率和降低术后并发症发生率的关键在于提高输尿管镜的进镜成功率及降低术中、术后感染的发生率。近年来，随着科技的发展，输尿管镜已从传统的成人输尿管镜(插入部/体部外径为8.5/9.9Fr)逐渐进展为管径较小的小儿输尿管镜(插入部/体部外径为4.5/6.5Fr)，而镜体纤细的小儿输尿管镜在进镜过程中具有明显的优势[4]。我科使用小儿输尿管镜对部分合并感染的成人输尿管结石患者进行钬激光碎石术，取得了较为满意的结果。结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年1月至2021年1月收治的180例输尿管结石合并感染患者，年龄26～65(37.21±2.35)岁。患者均经临床诊断为输尿管结石合并感染，无严重糖尿病、高血压等慢性疾病，无心脑血管疾病等合并症，术前均完善血常规、尿常规、凝血功能、尿细菌培养、泌尿系彩超及CT尿路成像等检查，无手术禁忌证，严格按照《中国泌尿外科诊疗指南》选择输尿管镜下手术治疗。入组患者随机分为对照组和观察组，各90例。观察组患者平均年龄(36.87±2.71)岁，尿常规白细胞平均值为(198.21±30.62)个/HP，结石最大径平均值(9.53±1.01)mm；对照组患者平均年龄(37.13±2.86)岁，尿常规白细胞平均值为(169.48±28.37)个/HP，结石最大径平均值(10.03±1.21)mm。两组患者的年龄、尿常规白细胞平均值、结石最大径差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，且患者及家属均签署知情同意书。

1.2 手术方式 术前30 min内均按术前抗生素使用原则预防性使用二代头孢类抗生素一次，所有患者均由同一组医生进行输尿管镜下钬激光碎石术。腰硬联合麻醉效果满意后，从尿道置入输尿管镜，在导丝引导下进镜至输尿管内。观察组使用先端插入部/体部外径为4.5/6.5Fr的Richard Wolf GmbH小儿输尿管镜，在导丝引导下从输尿管开口缓慢进镜至结石处，然后降低灌注水压至维持视野清晰即可，置入钬激光光纤，选择功率30 W，功能选择dusty(粉尘化)充分粉碎结石，碎石后留置F5输尿管内支架管充分引流，及时降低肾盂内压力。对照组使用先端插入部/体部外径为8.5/9.9Fr的Richard Wolf GmbH成人输尿管镜，同法进镜至结石下方并使用相同钬激光参数粉碎结石，术后留置F5输尿管内支架管充分引流。

1.3 术后处理 术毕统一留置F16双腔尿管并予抗感染、止血等对症处理。术后第2天拔除尿管，观察排尿情况。复查腹部平片明确结石粉碎情况及输尿管内支架管留置情况。

1.4 疗效观察 记录患者手术情况，统计患者手术时间、住院时间、术后结石清除情况(以术后残余结石最大径<3 mm且无梗阻表现定义为结石清除成功)，以及术后血尿、发热、患侧腰痛等并发症情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验；计数资料采用例数(n)和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况 所有手术及治疗均在院内完成，全部患者愈后良好。

2.2 手术时间及住院时间 观察组患者手术时间及住院时间较对照组明显缩短，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术时间及住院时间比较 (x±s)

2.3 结石清除率及并发症情况 观察组患者结石清除率为96.67%(87/90)，对照组结石清除率为75.56%(68/90)，两组结石清除率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组并发症(术后血尿、发热、患侧腰痛)的发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者结石清除率及并发症情况比较 [n(%)]

3 讨 论

输尿管结石是泌尿外科最常见的疾病之一，结石的位置、大小不同，临床上选择的处理方法也不一样。随着医学科技的发展，输尿管结石的处理方法越来越多，但输尿管镜下碎石仍是目前临床上应用最多的术式之一。然而该术式并发症比较常见，主要原因考虑以下情况：(1)输尿管结石合并感染者，因术中需持续水流灌注保持视野清晰，从而导致肾盂内压升高，术后容易加重感染[5]，出现尿源性败血症，严重者甚至引起感染性休克[6]。(2)输尿管结石合并输尿管狭窄/扭曲者，因输尿管狭小，容易出现镜体抱死，导致进镜困难、黏膜损伤，严重者甚至出现输尿管撕脱等严重并发症[7]。(3)输尿管结石体积较大者，碎石过程中会产生大量碎石粉末，而输尿管腔内空间狭小，灌注液回流差，无法及时冲走石粉，从而导致视野不清，碎石失败。

近年来，我科使用Richard Wolf GmbH小儿输尿管镜对部分输尿管结石患者行输尿管镜下钬激光碎石术，发现小儿输尿管镜治疗成人感染性输尿管结石能明显缩短手术时间，减少术中出血，降低并发症发生率[8]。分析其原因，考虑为以下三点：(1)相对传统的成人输尿管镜(插入部/体部外径为8.5/9.9Fr)，小儿输尿管镜(插入部/体部外径为4.5/6.5 Fr)镜体明显纤细，在输尿管狭窄/扭曲的情况下进镜有明显的优势，更容易通过狭窄及扭曲处而不引起镜体抱死，从而减少输尿管损伤；(2)因镜体较小，镜体与输尿管之间仍有较大的空间，术中灌注液能更好地回流至膀胱，从而使肾盂内保持较低的压力，大大减少术后感染，降低感染性休克的发生率；(3)灌注液良好的回流能更好地带走术中产生的结石粉末，使术区保持更好的视野，有助于手术顺利完成。

虽然小儿输尿管镜优势突出，但因镜体较小，前端较尖，如果过度粗暴地进镜，容易引起输尿管黏膜损伤，严重者甚至引发输尿管穿孔或撕裂。因此，术前必须充分麻醉，避免疼痛引起的输尿管痉挛。术中动作轻柔，使用导丝引导下进镜能更好地避免输尿管损伤。如遇到严重上尿路感染，甚至肾积脓患者，应避免一期碎石，可先留置双J管充分引流，待炎症控制后再行二期碎石；如遇严重输尿管狭窄患者，也应避免强行进镜，可一期留置双J管，等待两周，待输尿管扩张后再行二期碎石。

综上所述，小儿输尿管镜治疗成人感染性输尿管结石能明显缩短手术时间及住院时间，提高结石清除率，降低并发症发生率，术后疗效明确，术式安全可靠，值得推广应用。