单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗肺大疱伴自发性气胸的疗效研究

杜东海 秦合军 谷 凡 朱振国

(鹤壁市第二人民医院暨鹤煤总医院心胸肿瘤科，河南省鹤壁市 458000)

自发性气胸是肺大疱的常见并发症，主要临床表现为突发胸痛、咳嗽及呼吸困难等[1]，因肺大疱为不可逆的肺部病损，故手术是其主要治疗手段。胸腔镜肺大疱切除术因创伤小、术后恢复快等优势成为常用治疗方法。三孔胸腔镜肺大疱切除术作为其中的一种，通过在腋中线第8肋间、腋前线第4肋间及腋后线第7肋间做切口，可增加手术视野，有利于手术顺利进行，但该术式副操作孔位于腋后线，在设置副操作孔时容易对前锯肌、大圆肌等肌群造成损伤，会增加手术出血量，延长手术时间[2]。随着胸腔镜技术的不断成熟，单孔胸腔镜肺大疱切除术成为治疗该疾病的新方向。但单孔胸腔镜手术操作空间小，器械之间的相互干扰可增加手术操作难度，其是否会影响手术效果仍是胸外科医师需要不断探索的问题。故本研究探讨单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗肺大疱伴自发性气胸的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2018年8月至2020年 10月收治的83例肺大疱伴自发性气胸患者按照随机数字表法分为对照组(n=41)和观察组(n=42)。对照组男31例，女10例；年龄30～50(39.26±6.35)岁；体重指数21～24 (22.57±1.01)kg/m2；肺压缩体积(37.26±1.21)%；发病侧别：单侧32例，双侧9例。观察组男33例，女9例；年龄27～50(39.44±6.27)岁；体重指数21～24 (22.61±1.01)kg/m2；肺压缩体积(37.14±1.27)%；发病侧别：单侧34例，双侧8例。两组患者的一般资料对比差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者及家属均签订知情同意书。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：符合自发性气胸诊断标准[3]且经CT、X线检查等明确有肺大疱；肺压缩体积>30%；符合胸腔镜手术适应证；首次发病。排除标准：合并恶性肿瘤；由其他原因所致的继发性肺大疱；肺部占位病变；对麻醉不耐受。

1.3 方法 两组患者均做好术前检查，手术由同一组医师实施。

1.3.1 对照组 予三孔胸腔镜肺大疱切除术治疗。行气管插管麻醉并予以折刀侧卧位，在腋中线第8肋间做1.5 cm左右切口作为观察孔，置入30°胸腔镜，探查胸腔内部情况。在腋前线第4肋间做约1.5 cm切口作为主操作孔，腋后线第7肋间做约1.5 cm切口作为辅助操作孔，采用切割吻合器切除肺大疱后向胸腔注入生理盐水，观察肺组织出血、漏气情况，若无上述情况出现则在胸腔中喷洒无菌滑石粉，留置引流管，结束手术。

1.3.2 观察组 予单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗。麻醉和体位同对照组，在腋前线第4肋间做3.0 cm左右切口，置入30°胸腔镜，对胸腔内部情况进行探查，依次为肺尖、肺底、后纵隔、前纵隔等部位，明确肺大疱具体位置后，将肺大疱用双关节卵圆钳固定并提起，在切割缝合器下将肺大疱切除至正常肺组织，切缘可进行间断缝合加固，胸腔用温盐水清洗并确认膨肺无漏气后，留置引流管，结束手术。两组均观察至出院。

1.4 观察指标 (1)手术指标：记录两组患者术中出血量、手术时间、切口总长度、住院时间。(2)血气分析指标：手术前后抽取动脉血2 mL，采用美国IL公司生产的1620型血气分析仪测量动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)水平。(3)炎性应激指标：手术前后抽取静脉血4 mL，采用迈瑞2800全自动生化仪以酶联免疫吸附法测量C反应蛋白(C reactive protein，CRP)、肿瘤坏死因子-α (tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-8(interleukin-8，IL-8)、降钙素原(procalcitonin，PCT)水平。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料用例数(n)和百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术指标比较 观察组患者术中出血量较对照组少，手术时间、住院时间和切口总长度较对照组短(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术指标比较 (x±s)

2.2 血气分析指标比较 术前，两组患者的PaO2、PaCO2水平差异无统计学意义(均P>0.05)。术后，两组患者的PaO2水平均较术前升高，且观察组水平高于对照组；两组患者的PaCO2水平较术前降低，且观察组水平较对照组低(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血气分析指标水平比较 (x±s，mmHg)

2.3 炎性应激指标比较 术前，两组患者的TNF-α、PCT、IL-8、CRP水平差异无统计学意义(均P>0.05)；术后，两组患者的CRP、TNF-α、IL-8、PCT水平均较术前升高，且观察组水平较对照组低(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者炎性应激指标水平比较 (x±s)

组别nIL-8(ng/L)术前术后CRP(mg/L)术前术后观察组4215.39±3.5523.25±5.04*19.39±5.5549.25±10.04*对照组4115.41±3.2839.96±3.62*19.41±5.2867.96±12.62*t值 0.02717.380 0.0177.463 P值 0.979<0.0010.987<0.001

3 讨 论

肺大疱伴自发性气胸是临床常见的急危重症，患者肺表面或肺实质出现含气腔，在咳嗽或剧烈运动后可引发肺大疱破裂，气流随之进入胸腔，对肺组织造成不同程度的压缩，进而引发气胸[4]。目前，胸腔镜手术是治疗该疾病的有效手段。传统三孔法手术因副操作孔位于腋后线，此处胸壁肌肉层次丰富，选择该位置作为手术切口可对多根肋间神经造成损伤，增加手术出血量，甚至不利于术后肺复张，影响血气指标水平的恢复[5-6]。随着胸腔镜技术的不断成熟，仅在患者腋前线第4肋间做一个切口的单孔胸腔镜肺大疱切除术可有效减少手术创伤，减少术中出血量，利于患者术后快速康复[7]。

本研究结果显示，观察组术中出血量较对照组少，切口总长度、手术时间和住院时间较对照组短(均P<0.05)，这说明单孔胸腔镜肺大疱切除术可优化手术指标。分析其原因：(1)单孔胸腔镜肺大疱切除术将手术切口优化，仅在腋前线第4肋间做一切口，将操作孔和观察孔合二为一，可缩短手术时间；(2)减少切口数量，在缩短切口总长度上占据优势；(3)将腋前线作为手术切口能减少传统三孔法对腋后线和腋中线的损伤，减少术中出血，利于术后恢复，进而缩短住院时间。

本研究还发现，观察组术后PaO2较对照组高、PaCO2较对照组低(均P<0.05)，提示单孔胸腔镜肺大疱切除术可改善肺大疱伴自发性气胸患者的血气水平。传统三孔法虽然手术操作空间大，但由于解剖原因，在设置辅助操作孔时容易对前锯肌、大圆肌等肌群造成损伤，同时因后肋间隙相对狭窄，在辅助操作孔操作时存在角度和空间的限制，增加损伤血管和肋间神经风险及对胸壁组织的破坏[8]，不利于术后血气水平的改善。而单孔法选择胸壁肌肉层次相对较少的腋前线第4肋间作为切口，该位置肋间间隙较宽，可避免对胸壁组织造成严重的破坏，有助于术后肺复张，改善血气水平。

胸腔镜手术尽管创伤小，但手术操作仍不可避免地引起机体的应激反应，手术创伤后机体免疫系统开始进行自适应调节，分泌小分子蛋白类生物活性物质。TNF-α主要由巨噬细胞分泌，可通过活化上皮细胞释放IL-8，同时在IL-8和TNF-α刺激作用下，肝细胞将合成CRP并作用于白细胞，引发机体炎性应激反应[9]。相关研究显示[10]，PCT水平和创伤情况具有正相关性，故评价该指标水平在一定程度上也可了解机体应激反应情况。本研究中，观察组术后CRP、TNF-α、IL-8、PCT水平均较对照组低(均P<0.05)，提示单孔胸腔镜肺大疱切除术可减轻肺大疱伴自发性气胸患者炎性应激水平。其可能是因为单孔能减少对肋间神经、血管及胸壁肌肉的损伤，避免创伤对机体造成强烈的刺激，从而减轻炎性应激反应。

综上所述，单孔胸腔镜肺大疱切除术可优化肺大疱伴自发性气胸患者手术情况，改善血气水平，减轻炎性应激反应。因疼痛也是评价手术效果的重要指标，而本研究尚未对其进行观察，且样本量相对较少，可能导致结果出现偏倚，仍需进一步研究。