思维导图在经皮冠状动脉介入术后患者早期运动康复教育中的应用效果

汪小宇 ，祝秋萍 ，张小红

（1.上海中医药大学附属普陀医院 急诊科，上海 200062；2.湖北襄阳市中心医院 护理部，湖北 襄阳 441021）

经皮冠状动脉介入治疗 （Percutaneous coronary intervention，PCI）是急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）的重要治疗手段[1]，但术后再梗率仍为10%～20%[2]。运动康复是心脏康复的核心内容，能有效降低患者的再梗率、提高运动耐量[3]。临床上，通常将I期（院内康复期）和II期运动康复（院外早期康复期）视为早期运动康复[4]。研究表明，早期运动康复可调节血管内皮因子，促进侧支循环建立，改善心功能和运动耐力[5-6]。但是，PCI术后患者对早期运动康复的认知、态度和依从性均处于较低水平[7-8]，从而影响了早期运动康复的效果。健康教育能有效提高PCI术后患者早期运动康复的知信行水平[9]，促使其主动参与运动康复。但常规的口头指导和宣教手册虽操作简单、内容详尽，却缺乏条理和重点，不便于理解记忆。思维导图（mind map）是一种新型的知识可视化工具[10]，条理清晰、重点突出，弥补了常规教育方式的不足，适合在健康教育中应用，尤其在高龄及文化水平低的人群中使用效果尤佳[11]。因此，本研究探讨思维导图在经皮冠状动脉介入术后患者早期运动康复教育中的应用，取得一定效果，现报道如下。

1 研究对象

选取2020年3—11月我院急性心肌梗死且首次行PCI术后患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄为 18～75 岁；（2）AMI诊断符合 2019 年中华医学会制定的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》中的诊断标准[12]；（3）首次行 PCI手术；（4）Killip 心功能分级为Ⅰ～Ⅱ级；（5）理解和表达能力正常；（6）患者知情同意，并签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重心脑血管疾病并发症；（2）有认知功能障碍或伴有精神疾病不能配合者；（3）存在运动康复禁忌证，如恶性肿瘤、不稳定性心绞痛等。脱落标准：（1）中途对运动康复训练不能耐受者；（2）各种原因中途退出者。利用SPSS 26.0随机数生成器生成随机数列[13-14]，采用信封隐匿法按照1∶1比例将研究对象分为观察组和对照组，各41例。为避免2组患者因信息共享产生样本污染，本研究将对照组安排在心内科一病区，观察组安排在心内科二病区。观察组脱落2例，原因均为外地出差退出研究；对照组脱落1例，原因为患者突患其他疾病要求退出研究。本研究最终共纳入数据分析的样本为79例，其中观察组39例，对照组40例。2组患者在性别、年龄、文化程度、体育锻炼情况、病变血管、支架植入数量、心功能分级、是否合并糖尿病、是否合并高血压的一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。本研究已通过伦理委员会审定（PTEC-A-2020-43-1）。

表1 2组经皮冠状动脉介入术后患者的一般资料比较

2 方法

2.1 组建研究团队 研究团队成员共有7名，另聘数据采集人员2名。研究生导师和研究生各1名，主要负责思维导图式早期运动康复教育的制定、方案培训、方案实施过程的统筹与协调和研究对象的筛选与入组；康复训练护士4名（其中3名已获得心脏康复证书）、康复师1名，负责研究对象康复训练；另聘心内科科研护士2名作为数据采集人员，负责采集研究对象知信行水平数据和 6 min步行试验数据。

2.2 对照组 对照组实施经皮冠状动脉介入术后常规早期运动康复教育，并于术后24 h内建立早期运动康复健康档案。术后第1—第5天结合运动康复宣教手册的内容分别进行讲解和介绍，包括早期运动康复目的和重要性、评估内容、运动康复注意事项、住院期间从床上的踝关节运动过渡到坐立行走的运动，每天2次，每次15 min，出院后进行有氧运动的快步行走，每天30 min，步数按照运动处方制定。将宣教手册发给患者便于其随时查看，出院前1 d对患者进行评估并再次向患者讲解运动康复重点，请患者复述重点内容和示范重点动作，对理解偏差和错误操作予以二次教育和纠正。并同时，请患者加入微信群“早期运动康复教育I”。出院后1个月、3个月通过微信群、电话、门诊的形式了解患者近期运动康复知识的掌握情况，并及时对知识盲区进行讲解，指导患者查阅宣传手册的相关知识。

2.3 观察组 观察组实施思维导图式早期运动康复教育，包括3个模块即“I期运动康复”“II期运动康复”“运动安全保障”，并于术后24 h内建立早期运动康复健康档案，在健康教育内容、宣教时间、频次、宣教者均保持统一，具体应用如下。

2.3.1 思维导图式早期运动康复教育方案的设计研究团队制定检索式进行文献检索，经筛选和文献质量评价后，最终纳入12篇文献[9，15-25]。将纳入文献的信息以作者、文献来源、发表年份、运动主要内容即运动分期、评估、形式、频率、强度及注意事项等，进行分析归纳。经过2轮专家小组会议最终确定了以中心词为“I期运动康复”“II期运动康复”“运动安全保障”3个模块的思维导图式早期运动康复教育方案。

2.3.2 思维导图式早期运动康复教育方案的实施方案的实施由经过培训的4名康复训练护士和1名研究团队成员负责。康复训练护士采用 “I期运动康复”、“II期运动康复”、“运动安全宣教”3个模块思维导图，分别于患者术后 1～3 d，术后 4～5 d，术后 6～7 d，每日早上 8：00—10：00， 在患者床旁进行 15～30 min一对一健康教育。1名研究团队成员负责指导患者使用自觉劳累分级表(Rating of Perceived Exertion，RPE)进行运动疲劳程度的自我监测[26]。如果患者对本模块的康复训练自感轻松，则进入下一模块；若自感疲劳则返回上一模块的康复训练。

2.3.2.1 I期运动康复 术后第1天，康复训练护士根据思维导图向患者讲解I期运动康复目的、评估内容、注意事项、运动强度及运动步骤中第一阶段和第二阶段内容，并指导患者配合思维导图中运动步骤进行渐进式运动。在运动康复期间根据患者自我感觉费力程度的变化调整运动阶段，患者学会使用自觉劳累分级表，在运动过程中进行安全自我监测；术后第2天，首先请患者简述第1天教育内容，对遗忘部分进行加强教育，之后重点讲解并指导第三阶段和第四阶段的运动内容；术后第3天，请患者简述第2天教育内容，并进行第五阶段和第六阶段的内容讲解和指导。见图1。

图1 早期运动康复教育思维导图—I期运动康复

2.3.2.2 II期运动康复 术后第4天，康复训练护士根据思维导图向患者讲解II期运动康复目的、评估内容、热身运动和有氧运动，并给患者示范关节活动、腰腿部拉伸、八段锦的动作。患者需要掌握热身运动和有氧运动的具体内容，了解II期运动的目的；术后第5天，首先请患者复述第4天健康教育内容，然后康复训练护士讲解补充运动、放松运动、复查的相关内容。最后，让患者知晓II期运动的目的，并能够学会结合思维导图，按照评估后的运动处方给予的有氧运动或抗阻运动的具体项目，以热身运动、有氧运动、放松运动顺序进行锻炼。见图2。

图2 早期运动康复教育思维导图—II期运动康复

2.3.2.3 运动安全保障 术后第6天向患者讲解运动康复中停止运动征兆、运动紧急事件的处理及黄金“120”、适宜运动量和注意事项。要求患者掌握应对运动紧急事件的自我处理方法。患者在出院后的运动中能够识别停止运动的征兆及紧急处理方法，学会适宜运动量的判断，保证安全性。术后第7天根据出院前评估和患者的运动习惯，制定出院运动处方，并引导患者复习II期运动康复思维导图内容，做好出院后运动准备。同时，请患者加入“早期运动康复教育II”微信群，扫描二维码获得思维导图，存于手机方便随时查阅。见图3。

图3 早期运动康复教育思维导图—运动安全保障

2.3.2.4 随访反馈 每月进行1次电话随访，每次10～15 min，主动询问患者病情及是否按要求进行运动，对患者的疑问及时解答，对思维导图中的遗忘内容进行知识盲区再教育。

2.4 质量控制 观察组和对照组均在术后24 h内建立早期运动康复教育档案，跟进并记录患者每个阶段的康复训练情况和健康教育进度；为避免信息共享产生的样本污染，本研究将对照组和观察组患者分别安排至心内科一病区和二病区，院外随访建立2个微信群；运动康复方案均在康复训练护士的指导下完成，其中3名康复训练护士具有心脏康复训练证书。观察组康复训练护士均参加思维导图式早期运动康复方案的统一培训并通过考核，能够保证训练指导的一致性；为避免测量偏倚，本研究另外雇佣2名数据采集员进行评价指标的数据采集。

2.5 评价指标

2.5.1 冠心病患者康复运动知信行的水平 数据采集人员采用“冠心病患者康复运动知信行调查问卷”测量患者的知信行水平。该问卷由赵孟利编制[27]，赵霞[28]将其应用于冠心病PCI术后患者运动康复知信行水平的研究。该问卷总内容效度指数为0.956，总Cronbach α系数为0.833，共分为康复运动知识、康复运动态度、康复运动行为3个部分。（1）康复运动知识部分，共12个条目，总分24分。单项选择题，回答正确计2分，多项选择题，回答全部正确得2分，部分正确得1分，答错均不予计分。（2）康复运动态度部分，共5个条目，总分25分。Likert 5级评分法，5 分为“非常同意”，1 分为“完全不同意”。 （3）康复运动行为部分，共6个条目，总分30分。Likert 5级评分法，从“一定会”到“一定不会”分值分别对应“5”至“1”分。问卷总分为79分，实际得分≥47.4分为合格分。

2.5.2 6 min步行试验距离 数据采集人员采用6 min步行试验仪器（慧益康医疗科技有限公司生产，型号为YK-2020A）记录患者6 min步行长度（m）。首先，请患者穿上移动监测设备，监测患者的血压、血氧等指标以保证安全性；佩戴运动手环，联合仪器中红外感知器记录患者步行距离。然后，请患者在6 min内尽自己最大能力来回步行于直线距离为30 m的病区走廊[29]，若出现头晕不适立即中止试验，原地休息。

2.6 统计学方法 采用SPSS 26.0进行数据分析，计量资料采用±S表示，组间比较采用两独立样本t检验，多个时间点的计量资料组间比较采用重复测量方差分析，先采用Mauchly进行球形检验，对于不满足球形检验条件（P<0.10），采用 Gr-eenhouse-Geisser校正后结果。以P<0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组经皮冠状动脉介入术后患者早期运动康复知信行得分的比较 知信行调查问卷各维度得分及总分在重复测量方差分析前经Mauchly球形检验（W=0.625，P<0.001；W=0.517，P<0.001；W=0.787，P=0.003；W=0.817，P=0.009），皆不满足球形检验（P<0.10），使用Greenhouse校正后的结果，表2为知信行调查问卷各维度得分及总分经校正后的检验结果。2组间知识、态度、行为维度得分及总分差异有统计学意义（F=6.985，18.852，13.914，26.106，P<0.001）。 观察组知信行维度得分及总分均高于对照组，不同时间点间的知识、态度、行为维度得分及总分比较差异有统计学意义 （F=479.882，239.563，1 007.547，1 397.730，P<0.001），且时间与组别存在交互作用（F=8.663，3.924，4.633，12.510，P<0.001）。 进一步分析单独效应，观察组在出院时、干预后1个月末、干预后3个月末知识、态度、行为维度得分及总分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），且随着时间的延长，观察组的知信行得分逐渐高于对照组，见表2。

表2 2组经皮冠状动脉介入术后患者早期运动康复知信行得分比较（±S，分）

表2 2组经皮冠状动脉介入术后患者早期运动康复知信行得分比较（±S，分）

注：#表示主效应；*表示交互效应

项目/组别知识观察组对照组合计n 干预前 出院时 干预后1个月末 干预后3个月末 合计F P 39 40 F P 14.69±2.49 14.98±2.24 14.84±2.36 0.531 0.597 18.54±1.47 17.65±1.82 18.09±1.70 2.386 0.019 20.92±1.63 19.77±1.82 20.34±1.81 2.954 0.004 22.74±1.02 21.08±1.47 21.90±1.52 5.838<0.001 19.22±3.48 18.37±2.96 18.79±3.25 6.985#<0.001#258.700 221.400 479.882#8.663*<0.001<0.001<0.001#<0.001*态度观察组对照组合计39 40 F P 15.15±2.15 14.98±1.86 15.06±2.00 0.396 0.693 18.49±1.28 17.38±1.21 17.92±1.36 3.974 0.001 20.62±1.71 19.08±1.21 19.84±1.66 4.634<0.001 21.31±1.59 19.83±1.91 20.56±1.90 3.747<0.001 18.89±2.94 17.81±2.44 18.34±2.75 18.852#<0.001#136.575 102.988 239.563#3.924*<0.001<0.001<0.001#0.009*行为观察组对照组合计39 40 F P 14.77±0.84 14.88±0.82 14.82±0.83 0.565 0.574 19.15±1.79 17.55±1.81 18.34±1.96 3.963 0.001 24.18±1.41 23.35±2.13 23.76±1.85 2.034 0.045 27.59±1.39 26.35±2.55 26.96±2.14 2.675 0.009 21.42±5.08 20.53±4.95 20.97±5.03 13.914#<0.001#720.144 287.403 1007.547#4.633*<0.001<0.001<0.001#0.004*总分观察组对照组合计39 40 F P 44.62±4.13 44.83±2.93 44.72±3.56 0.260 0.795 56.18±3.61 52.58±2.91 54.35±3.72 4.898 0.001 65.72±3.12 62.20±3.48 63.94±3.73 4.727<0.001 71.64±2.41 67.25±3.71 69.42±3.82 6.217<0.001 59.54±10.79 56.71±9.27 58.11±10.13 26.106#<0.001#723.883 673.847 1 397.730#12.510*<0.001<0.001<0.001#<0.001*

3.2 2组经皮冠状动脉介入术后早期运动康复患者6 min步行试验距离的比较 6 min步行试验距离在重复测量方差分析前经Mauchly球形检验（W=0.323，P<0.001），不满足球形检验（P<0.10），使用 Greenhouse校正后的结果，表3为6 min步行试验距离经校正后的检验结果。2组间6 min步行试验距离差异无统计学意义（F=0.031，P=0.862）。不同时间点2组6 min步行试验距离比较差异有统计学意义 （F=280.137，P<0.001），且时间与组别存在交互作用（F=61.269，P<0.001）。进一步分析单独效应，观察组在干预后3个月末6 min步行距离优于对照组差异有统计学意义（P<0.05），见表 3。

表3 2组经皮冠状动脉介入术后早期运动康复患者6 min步行试验距离比较（±S，m）

表3 2组经皮冠状动脉介入术后早期运动康复患者6 min步行试验距离比较（±S，m）

注：#表示主效应；*表示交互效应

组别观察组对照组合计n F P 39 40 F P出院时476.54±30.00 482.05±32.91 479±31.43 0.157 0.439干预后1个月末483.23±30.41 490.08±33.02 486.70±31.74 0.958 0.341干预后3个月末513.92±29.25 497.88±34.94 505.80±33.05 2.211 0.030合计488.97±33.77 492.2±33.98 490.61±33.84 0.031#0.862#150.851 129.316 280.137#61.269*<0.001<0.001<0.001#<0.001*

4 讨论

4.1 思维导图式早期运动康复教育可改善经皮冠状动脉介入术后患者运动康复的知信行水平 早期心脏运动康复是急性心肌梗死防治中最为重要的组成部分[30-31]，约42%PCI术后患者认为术后已全愈无需参与康复[32]。而有效的健康教育可以通过提高患者知识，建立运动信念，促使患者参与运动康复。常规教育中口头指导和宣教手册虽简单易行，但由于内容冗杂，患者缺乏医学知识，往往不能很好地理解记忆[33]。故本研究探索了一种思维导图式健康教育应用于早期运动康复患者中，结果显示，在出院时，干预后1个月末、3个月末观察组患者知识维度得分高于对照组（P＜0.05）。与李丽莉等[34]通过思维导图式健康教育提高乳腺癌患者相关知识掌握度结果一致。说明思维导图可以提高对患者健康教育指导的有效性。究其原因，思维导图围绕运动康复的具体内容进行设计，将运动目标、运动内容、运动时间、运动频率及注意事项等以知识可视化的形式罗列出来，患者通过查阅思维导图了解此刻应该进行的运动内容，使得运动康复知识更具逻辑性和条理性。思维导图以核心词汇、通俗表达及线条的分级所属关系形式，让患者更容易理解并建立记忆链接，促进及时获取知识，增强干预效果。知识是产生态度以及信念的基础，积极的信念与态度是行为改变的力量源泉[35]。本研究结果显示，出院时、干预后1个月末、3个月末观察组患者的态度、行为维度得分均高于对照组（P＜0.05）。与汤雯等[36]采用思维导图健康教育提高重症患儿知信行水平的结果一致。究其原因，观察组采用的思维导图将繁琐的知识有逻辑的展示出来，使冗杂的文字条理化，帮助患者梳理运动步骤，图中的运动目标及单项层级递推式的运动方式，让患者有运动的动力和信心，增加了患者对运动康复的依从性。

4.2 思维导图式早期运动康复教育可改善经皮冠状动脉介入术后患者的运动能力 6 min步行试验是评估患者运动能力的一个重要指标[9]，急性心肌梗死患者在经历PCI术后其运动能力有所下降，而运动能力会影响心脏意外事件的发生。本研究结果显示，在出院时、干预后1个月末观察组和对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明运动能力的改变是一个长期干预效果。因此，本研究采用电话微信随访的形式督促患者运动，加强患者院外运动动力，提高患者的运动依从性。同时，以建立患者早期运动康复健康档案的形式，记录患者运动能力提升情况和健康教育掌握进度，让患者的健康改变可视化，从而加强患者的运动信心。本研究结果显示，干预后3个月末2组患者6 min步行试验距离差异具有统计学意义（P＜0.05）。与许旎等[37]用思维导图对心肌梗死入重症监护室78例患者进行教育，得出观察组6 min步行距离优于对照组的结果一致。随着干预时间的延长，患者的运动能力逐渐改善，说明思维导图式健康教育可改善经皮冠状动脉介入术后患者的运动能力。究其原因，思维导图式健康教育明确了各个阶段的运动目标，明确护士对患者每天教育的内容及患者需要掌握的运动康复知识，患者与护士之间通过思维导图形成教与学，及时反馈教学相长的形式，通过思维导图式健康教育化解患者的运动康复知识盲区，建立运动信念，通过随访加强患者运动信念，最终将信念转变为行为，逐渐促使患者运动能力提升。

4.3 不足与展望 本研究的局限性表现在以下几个方面：样本量较小，且研究对象来源于单一中心，后续可进一步进行大样本多中心研究；由于受人力、资金、时间等资源限制，本研究仅纳入79例，后续可增加结局指标验证该教育方案。本研究在康复效果指标评价上仅纳入了1个指标，即6 min步行试验距离，未来将进一步纳入全面的康复效果指标和安全性指标以检验思维导图式早期运动康复方案的效果。建议心脏康复门诊推广并建立患者早期运动康复健康档案，跟进和落实患者随访时健康教育进度及运动康复情况，出院转入社区后仍然可以维持患者康复进度，形成医-社联动闭环的运动康复和运动教育记录形式，以期为后续相关研究奠定基础。