产妇经历胎儿畸形终止妊娠真实体验的Meta整合

武文贤 ，白秀兰 ，周丹 ，尹安春

（大连医科大学附属第一医院 a.护理部；b.肾内科，辽宁 大连 116011）

胎儿畸形指胎儿在宫内孕育期间，由多种原因引起的器官或身体某部位的形态学缺陷[1]。近年来，随着高龄产妇不断增多以及受不良生活习惯、环境因素影响，因胎儿畸形终止妊娠的产妇数量逐年上升[2]。据报道，2015年中国胎儿畸形发生率为5.6%，胎儿畸形终止妊娠率高达70.66%[3-4]。然而，因胎儿畸形终止妊娠的产妇不仅承受着引产带来的生理折磨及丧子之痛[5]，还需面对来自经济、家庭、社会舆论的不同层次、不同类型的压力，可出现长期抑郁、创伤后应激障碍和复杂性哀伤等心理问题，严重影响生育健康及生活质量[6-7]。目前，我国学者多开展胎儿畸形相关筛查、诊断及危险因素的量性研究[8-10]，相关质性研究尚处于初步发展阶段，对胎儿畸形终止妊娠产妇真实体验的关注度不足。Lafarge等[11]于2014年发表的系统评价对产妇经历胎儿畸形终止妊娠的身心体验进行了综合阐述，但该研究纳入文献有待更新，且未纳入中文文献。为此，本研究拟采用Meta整合的方法，通过汇集国内外相关质性研究，进一步诠释产妇经历胎儿畸形终止妊娠的真实感受，以期为该人群制定综合性、个性化支持性照护及哀伤服务提供参考与借鉴，最终达到改善其身心健康，提高生活质量的目的。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 （1）研究对象（population，P）：因胎儿畸形选择终止妊娠且已经完成终止妊娠的产妇；（2）感兴趣的现象（interest of phenomena，I）：从胎儿畸形确诊至终止妊娠的整个过程中，产妇的真实体验；（3）情景（context，Co）：产妇因胎儿畸形而被迫终止妊娠；（4）研究类型（study design，S）：质性研究，包括以扎根理论、现象学、描述性分析等理论为研究方法的质性研究文献[12]。

1.1.2 排除标准 （1）因死胎接受引产的产妇；（2）研究对象包含产妇配偶或其他家属；（3）无法获取全文；（4）非中英文发表；（5）重复发表或内容不全；（6）综述；（7）采用混合研究方法。

1.2 文献检索策略 计算机检索PubMed、EMBase、Web of Science、The Cochrane Library、CINAHL、 中国知网、维普数据库和万方数据库，对自建库以来至2021年2月有关产妇经历胎儿畸形终止妊娠真实体验的质性研究进行收集，并对纳入研究的参考文献进行手工检索。英文检索词包括：“pregnancy of termination”、“abortion”、“feticide”、“fetal abnormality”、“fetal anomaly”、 “fetal defect”、 “experiences”、 “perceptions”、“attitudes”、“feelings”、“qualitative study”；中文检索词包括：“终止妊娠”、“引产”、“流产”、“堕胎”、“胎儿异常”、“胎儿畸形”、“胎儿缺陷”、“体验”、“感受”、“质性研究”。以PubMed为例，检索策略见图1。

图1 文献检索策略

1.3 文献筛选和资料提取 由2名研究者独立筛选所检索文献，若遇分歧，则征求第3方意见。借助Endnote软件进行文献管理工作，排除重复文献后进行文献初筛。具体步骤为：首先阅读文献题目，排除与主题显著不相关的文献。之后通过阅读剩余文献的摘要及全文，再次进行筛选，确定最终纳入文献。资料提取内容主要包括作者、发表年份、国家及地区、质性研究方法、研究对象、感兴趣的现象及主要结果。

1.4 纳入研究的方法学质量评价 由2名研究者采用澳大利亚Joanna Briggs循证卫生保健中心（JBI）质性研究质量评价标准[13]，对纳入的文献进行独立评价。10 项评价内容以“是”、“否”、“不清楚” 或“不适用”来评价，文献质量评价结果可分为3个等级，即A级：满足全部上述评价标准；B级：满足部分评价标准；C级：完全不满足上述质量标准。最终仅纳入质量等级为A、B级文献，当2名研究者评价结果不一致时，由第3名研究者参与讨论并做出评价，直至达成共识。

1.5 Meta整合方法 采用JBI循证卫生保健中心创立的Meta整合中的汇集性整合方法，该方法旨在汇集性整合纳入的研究结果，包括主题、隐含的意义、分类等，并依据其含义进行整合和汇总，使其更具有针对性、说服力和概括性[14]。研究者通过反复阅读纳入的文献，仔细比较各研究结果间的关联，将相似的研究结果进行归类总结，形成新的类别，再将新类别归纳为整合结果。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检文献842篇，剔除重复文献后获得715篇。通过进一步阅读，最终纳入Meta整合的文献共11篇[15-25]。包括3篇现象学研究[15-17]，1篇描述性研究[19]，1篇民族志研究[22]、1篇扎根理论研究[23]、1 篇田野调查[24]，其余 4 篇研究设计不详[18，20-21，25]。文献检索与筛选流程见图2。

图2 文献检索与筛选流程

2.2 纳入研究基本特征和方法学质量评价结果纳入研究的基本特征见表1。方法学质量评价结果显示，4篇文献未清楚阐明哲学基础与方法学的一致性[18，20-21，25]；10 篇文献未从社会文化背景角度说明研究者自身状况，且未阐述研究者对研究的影响[15-18，20-25]；4 篇文献未说明伦理审查情况[17，21-23]。最终1篇研究评为A级，其余为B级，见表1。

表1 纳入文献的基本特征与质量等级

2.3 Meta整合结果 研究者经反复阅读、比较、分析纳入的11篇文献，共提炼出48个结果，将相似结果归纳成9个新的类别，最终整合成3个结果。整合结果1：胎儿畸形终止妊娠对产妇造成的影响；整合结果2：创伤后成长；整合结果3：外界支持环境对产妇的影响。

2.3.1 整合结果1 胎儿畸形终止妊娠对产妇造成的影响：胎儿畸形终止妊娠的诊断、决策、治疗及恢复过程对产妇生理、心理方面造成消极影响，并持续存在。

2.3.1.1 类属1：生理痛苦 产妇描述，引产对身体造成损害（引产对女人来讲伤害是很大的，身体素质下降很多，经历这个事情以后，人就非常容易疲惫[16]），由引产带来的强烈疼痛感难以忍受 （我放海草棒的时候好痛，那种痛会让我失去控制，几乎想死[24]）（我生产的时候好痛，好像火球在我肚子里滚一样[24]），生理不适还会持续到产后（这次奶胀成这样[24]）。

2.3.1.2 类属2：心理痛苦与绝望感 面对胎儿畸形诊断，产妇表现为震惊、否认（不可能啊，我和我先生去做染色体检查，结果都很正常[24]）；麻木、虚无感（有一小段时间，我听不到他们在说什么[15]）；为命运感到哀伤[我好不容易怀了这一个，现在又这样（哭泣）[24]]；对下次妊娠结局的不确定性感到恐惧和犹豫（我很害怕这样的事情会再次发生[22]）。终止妊娠对长育龄期及高龄产妇造成的心理创伤更加剧烈 （失去这个孩子，我也失去了实现梦想的最后机会[15]），甚至想要结束生命（我只想去死[23]）。产妇描述终止妊娠时的绝望感难以承受，如服用堕胎药物[15,18]、感知手术器械进入身体[18]、听到婴儿短暂哭声[22]、看到胎儿最后动作[20]、目睹死婴尸体变化[18]，由此造成的内心创伤在终止妊娠后较长时间内持续存在 （它就像影子，会伴随我一生[20]）。

2.3.1.3 类属3：反刍与自责 反刍思维指经历创伤事件后，个体反复思虑事件的原因或结果，感知自身负性情绪[26]。产妇在经历胎儿畸形终止妊娠后，往往反复思考胎儿异常的原因，为这种不确定性感到痛苦和挣扎，致使精神疲劳（我不断地问自己，我到底做错了什么[15]）。部分产妇将胎儿发育畸形归因于不良生活方式（这可能是我的错，如果我没有服用那个药物，这一切都不会发生了[22]）或生殖能力缺陷，对剥胎儿生命感到自责 （我觉得这对我的孩子来说是错误的，我剥夺了他生存的权力[22]），并怀疑自身作为妻子和母亲的价值（我想对我的孩子说对不起。作为一个母亲，我没有能力保护你，我让你离开，而没有看到美丽的世界是因为我的自私[15]），因而沉浸于负面情绪，更加痛苦与自责。

2.3.1.4 类属4：矛盾与内疚 产妇内心的矛盾与内疚感主要体现在3个方面：（1）选择终止妊娠或接受残疾患儿。对于非致命性畸形胎儿，产妇须综合患儿生存质量、家庭条件等因素做出决策。一方面，产妇希望自身及患儿免受残疾带来的经济和情感耗损，有意愿终止妊娠[23]。另一方面，对于无法在经济、生理和心理层面承担照护责任感到内疚 （我对没有成为那种能满足孩子特殊需要的人感到内疚[23]）。（2）作出决策后的解脱与不舍并存。对于出生后存活率低或致命性畸形胎儿，产妇希望能够尽快终止妊娠以减轻自身及胎儿的痛苦（除了终止妊娠以外我别无选择，抚养一个无法生存的孩子是没有意义的[25]）。但作为母亲的强烈使命感使其无法割舍与胎儿的情感联结[我已经准备好了与孩子相关一切东西，我还可以感受到他（胎儿）在我的肚子里动，但如果他将要死的话……[25]]。（3）终止妊娠后身心康复不同步。包括情感恢复滞后 （我真的很难过，因为我的月经来了，这对于我来说是一种刺激[18]）及生理恢复缓慢（我的体质量增长了这么多……所以有时我发现我想快点继续前进，但身体上还没有准备好[18]）。

2.3.2 整合结果2 创伤后成长：多数产妇能够进行自我心理调试，采取积极的方式适应生活，抵抗负性情绪，重树信心。

2.3.2.1 类属5：调动积极认知 随时间推移，产妇大多能够接受终止妊娠的合理原因，较好地适应并调节创伤反应。她们认为自己做出了正确的决定，因而具有成就感[这是我当时唯一能为他（胎儿）做的事，我有种成功的感觉[25]]，通过目睹胎儿的样子获得内心的平静（看到它告诉我这是真的，虽然很难，但有必要在我的生活中度过这一章[15]），认为终止妊娠的经历加强了夫妻亲密关系（我们变得更亲密了，创造了更强大的联系[25]），使自我变得更加成熟强大（我从来没有想过有一天我会经历这一切，而且依然能够昂首挺胸地走路[25]）。

2.3.2.2 类属6：实现生活重建 经历此次事件后，产妇开始规划期许未来，更加注重自我健康管理（我早期不注意，有不良的生活习惯，比如熬夜、饮食不规律等，以后要关注身体健康[17]），主动学习孕产保健知识（之前我不会跟身边的孕妈聊这些，现在我有个微信群，大家一起探讨孕期知识[16]）。她们通过努力工作及培养兴趣爱好以更好地适应生活，改善身心状态及生活质量。（后来开了一家店，慢慢把心思转移到工作上面了[16]）（我平时也会看有关佛系的书，做笔记，挺有意思的[16]）。

2.3.3 整合结果3 外界支持环境对产妇的影响：一般社会支持、生殖保健医疗服务及文化环境对产妇身心康复有促进或阻碍作用。

2.3.3.1 类属7：一般社会支持 一般社会支持的主要来源为家人、朋友及同伴。配偶在产妇终止妊娠的整个过程中提供了主要情感支持（我最亲密的家人，特别是我丈夫，帮助我慢慢克服了它[15]）。朋友及同伴的安慰可减轻产妇内心痛苦 （你觉得你不是一个人在痛苦中，最重要的是，你被理解了[15]）。然而，由于缺少相关信息及经验，可利用的社会支持率较低：家人的不理解（尤其是我婆婆，她认为这一切都是因为我太过劳累，不听她的话而造成的[24]）；沉默[他（丈夫）什么也没说，这真的让我伤心了很长一段时间[23]]；刻意回避（我的家人避免在我面前谈论这件事，他们认为这会使我遭受更少的痛苦[15]）形成产妇与外界交流的巨大障碍。

2.3.3.2 类属8：医疗生殖保健服务 医护人员提供的医疗信息可帮助产妇积极参与决策，带来积极心理体验 （感觉专家有尽可能多的时间来回答我们所有的问题，这是一种非常好的感觉[19]），产妇对获得的共情支持表示感恩 （我很感激他们让我尖叫和哭泣，让我冷静下来[15]）。然而，部分产妇报告医疗服务支持不够充分，缺乏决策相关信息（医生从来不直戳了地陈述，只有一系列统计数字，我很难做出决定[20]）、连续性照护（在终止后，没有人负责进行适当的结束性谈话[19]）及相关护理计划。产妇谈及医护人员缺乏尊重及同理心（我们坐在那里等着，护士们却在走廊里说说笑笑，而不是照顾我们[19]）；态度冷漠（医生非常冷淡地接待我，他说话时几乎不看我的脸，更多的是注视电脑和文件[15]）；不恰当的医疗环境及医疗保险问题等均为加重负性情绪体验的重要因素。

2.3.3.3 类属9：社会文化环境 受传统观念影响，社会普遍回避终止妊娠相关言论及哀悼仪式，致使产妇产生羞耻感 （我猜人们最终会说这是一个可怕的不道德行为[20]），只得隐瞒自身经历或仅向少数人倾诉（我想我只会告诉那些支持我的人[23]）。固化的法律程序（我和我丈夫必须一个人去那里签署文件，这是非常困难的，确实非常困难[19]）及落后的宗教思想（我担心胎儿会继续缠着我[22]）也在一定程度上阻碍产妇的心理康复进程。

3 讨论

3.1 胎儿畸形终止妊娠对产妇身心健康造成消极影响 胎儿畸形终止妊娠作为一个丧亲事件及创伤性生活事件，对产妇身心健康造成了严重伤害。本研究结果显示，产妇不仅承受由引产带来的剧烈生理疼痛，同时经历复杂的负性情感体验，主要来源于产妇对胎儿的美好期望与失去胎儿现实之间的巨大反差[23]。与传统堕胎事件相比，胎儿畸形终止妊娠是一种特殊形式的丧亲过程；与其他类型的丧亲事件相比，胎儿畸形终止妊娠须由产妇及家属共同做出决策，涉及社会道德和心理层面问题[11]，而产妇作为直接经历者，往往背负着巨大的身心负担。其经历了确诊时的震惊否认、决策时的矛盾内疚，引产时的绝望无助及引产后的不被理解，是发生延长哀伤障碍的高危人群[27]，长期的心理压抑还会对下次妊娠健康造成负面影响[28]。因此，医疗服务者及全社会应正确认识、全面评估胎儿畸形终止妊娠的复杂性及其对产妇的身心冲击，为孕产妇提供充足的心理社会及生殖保健医疗支持，对缓解产妇身心创伤，改善居丧结局，优化我国产科保健服务具有十分重要的意义。

3.2 创伤后成长可促使产妇实现生活重建 客观事件往往通过主观认知间接影响个体情绪体验[17]。本研究发现，随着时间推移，产妇能够建立积极的认知评价，继而萌生正性情感体验，这成为其生活重建的重要动机。分析原因，在寻找胎儿畸形原因和适应角色转换的过程中，产妇逐渐接受终止妊娠的事实，认识到维持健康生活的重要性，从而形成更加积极的人生态度，获得内心的归属感与安全感。这也促使其做出一系列行为改变，包括调整生活作息、培养兴趣爱好，勤奋工作，主动学习相关知识等，以不断适应当下生活，实现生活重建。这提示，通过调动产妇积极心理可降低终止妊娠带来的负面影响。医护人员应对孕产妇进行正向引导，善于利用倾听、表达性写作、哀伤辅导等措施，协助产妇建立有效的应对方式，实现创伤后成长，从而提升产妇希望水平，改善生活质量。

3.3 良好的外界支持是促进产妇身心康复的重要条件 本研究结果显示，在胎儿畸形终止妊娠的决策、治疗及康复过程中，家人与朋友的支持态度、医疗生殖保健服务质量及社会文化观念在很大程度上影响产妇的身心体验及康复进程，与Lafarge等[11]的研究结果基本一致。分析原因：胎儿异常产妇往往存在较高水平的自我评判及低水平的自我友善[29]，极易陷入痛苦与挣扎当中而无法采取有效应对措施，亟需来自外界的情感、经济及医疗支持。配偶作为最亲密的照顾者，可发挥关键的陪伴及安慰作用，能够与产妇共同面对引产带来的身心创伤，减轻其精神压力；优质的医疗生殖保健服务则能够为产妇提供独立温馨的就医环境和同理心关怀，解答产妇最关切的胎儿致畸原因、严重程度、预后、引产建议、引产过程及产后护理等问题和疑虑，协助其做出合理决策，从而缓解产妇内心矛盾与内疚感，使其树立良好心理建设，增强未来孕育信心。值得注意的是，传统社会文化观念对妇女不恰当的角色定位及对终止妊娠的低包容度会加重产妇内心羞耻感与孤立感，而法律、宗教及伦理环境则直接影响孕产妇诊疗过程及身心状态。

3.4 本研究局限性及建议 本研究的局限性为：（1）未纳入“灰色文献”，且纳入的质性研究仅有1篇为A级，可能对研究结果的论证强度造成一定影响；（2）在研究中无法完全避免个人主观偏见，可能对整合结果的诠释造成影响；（3）本研究仅纳入3篇中文文献，整合结果可能无法体现我国胎儿畸形终止妊娠产妇真实体验的全貌，在一定程度上反映出国内相关质性研究数量较少。建议未来多利用质性研究的优势，进一步探究我国文化背景中胎儿畸形终止妊娠产妇的心理轨迹及特异性需求，深入挖掘影响产妇身心体验的多层面因素，充分结合产妇家属、医护人员及社会文化背景构建完善的产科保健体系及相关卫生政策，从而达到为产妇提供多元化心理社会支持，全面促进其身心康复的目的。