369例重庆社区高血压老年患者衰弱与营养不良共病现状及影响因素分析

李惊鸿 ，黄欢欢 ，谢颖 ，曹松梅 ，肖明朝 ，赵庆华

（重庆医科大学附属第一医院 a.护理部；b.泌尿外科，重庆 400016）

高血压是我国老年人最常见的慢性疾病之一，60岁以上患病率达58.3%，且共病现象突出[1]。衰弱和营养不良是高血压老年患者常见的共病形式，高血压老年患者的衰弱和营养不良症状的检出率分别为23.1%、15.1%；但衰弱前期及营养不良风险的发生率高达50%以上[2-4]。衰弱的高血老年患者多重用药、跌倒、再入院风险更高，而营养不良则可影响高血压老年患者血压管理水平[5-6]。研究发现，衰弱与营养不良共病相互作用影响，可进一步导致老年高血压患者健康状况恶化，生活质量下降[7]。尽管国内高血压共病的研究较多，但大多数基于回顾性数据关注其焦虑、抑郁等情绪问题[8-9]，对衰弱、营养不良等躯体症状报道较少。既往老年人衰弱或营养不良的研究结果显示，年龄、性别、体质量指数、膳食摄入、多重用药等情况或是衰弱和营养不良的共同危险因素，但对高血压老年患者中的衰弱与营养不良共病的相关影响因素研究较少[2，10-11]。本研究拟以社区高血压老年患者为研究对象，调查其衰弱、营养不良的共病现状，并分析衰弱与营养不良共病的影响因素，以期为促进社区高血压老年患者的慢病管理提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样的办法，于2018年6月—2019年1月，抽取重庆市渝中区（上清市、菜园坝）、南岸区（鸡冠石）、璧山区（华龙、观音、石堡）6个社区的高血压老年患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥65岁；（2）根据《中国高血压基层管理指南(2014 年修订版)》[12]，诊断为原发性高血压；（3）具备一定理解和沟通能力；（4）知情并同意参加本研究。排除标准：（1）严重心理障碍或精神疾病；（2）病情易发生变化的危急重症和（或）疾病终末期患者，例如严重心力衰竭、呼吸衰竭、肝硬化、肾衰竭等。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 自行编制，包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、医疗费用支付方式、家庭人均月收入、高血压病程、已确诊的高血压并发症或合并症种类（冠心病、高血压心脏病、心律失常、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、高脂血症）、调查当日或次日清晨空腹血压（执业护士调查员参照《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》中诊室血压测量标准[10]进行测量）。

1.2.2 Fried衰弱表型（Frailty Phenotype，FP） 由Fried[15]等于2001开发，用于评估研究对象的衰弱状况。国内已有研究者应用于社区老年人的研究中[16]。该量表包括5个身体状况指标：（1）自然体质量下降，1年内体质量减轻≥4.5 kg或前1年体质量的5%者计1分；（2）握力低，采用握力计（广东香山-EH101）进行优势手3次测量后取最大值，男性≤30 kg，女性≤18 kg者计1分；（3）自诉疲惫，采用自评问题“在完成日常活动（如自己翻身、起立、简单的家务等）时是否感到困难”，“1周内出现几天”，回答为“是”且时间4 d及以上者计1分；（4）步速减缓，在4 m标识路段内按照平时速度行走2次（每次间隔3 min），秒表计时取2次步行测试时间的平均值，时间≥6 s者计1分；（5）低体力活动，询问每日锻炼时间或每次户外活动时间，以及活动内容、活动频率进行判定，无体育锻炼或户外活动者计1分。总分0～5分，其中0分为无衰弱状态，1～2分为衰弱前期，≥3分为衰弱[15]。

1.2.3 老年人营养不良风险评估量表 （the Malnutrition Risk Assessment of the Aged，MRAA） 该量表为国家卫健委于2017年8月公布的国家卫生标准，用于评估非在院老年人的营养不良现状[17]。周晗等[18]将其应用于农村地区老年人，量表的Cronbach α系数为0.805。该量表主要包括初筛（BMI值、近3个月体质量变化、活动能力等6个条目）和评估（慢性病数、服药种类、独居、睡眠时间等14个条目），共2个部分20个条目。若年龄＞70岁，评估总分加1分。量表总分为0～31分，其中≥24分为营养状况良好；17～23.5分为有营养不良风险；≤17分为营养不良[17]。

1.3 衰弱与营养不良共病的判断标准 虽然目前国内外暂无公认的衰弱与营养不良共病的判断标准，但根据既往发表于《JAMA Network Open》的文献报道，衰弱与营养不良共病是指同时存在衰弱 （前期）以及营养不良（风险）状态[7]。因此，本研究中衰弱与营养不良共病组的判断标准为：同时存在衰弱（前期）及营养不良（危险）状态[7]。即同时满足Fried衰弱表型评分≥1分和老年人营养不良风险评估量表总评分＜24分。

1.4 资料收集方法 本研究由经过统一培训的1例社区护理研究生、7例本科护生作为调查员，采用面对面的方式进行问卷调查。调查前，调查员使用统一的指导语向受试对象解释研究目的、方法、调查具体内容后，获得其知情同意后，由调查员通过询问、测量等方法收集数据后据实填写调查问卷，问卷当场回收。共填写问卷399份，因问卷前后回答冲突、问卷条目答案缺失排除30份无效问卷，回收有效问卷369份，有效回收率为92.5%。

1.5 统计学方法 采用EpiData 3.1双人双录入数据，由系统核实、检错后导入SPSS 26.0分析数据。符合正态分布的计量资料采用±S描述，2组间比较采用两独立样本t检验；偏态分布的计量资料采用M （P25，P75） 描述，2组间比较采用Wilcoxon W检验。计数资料使用频数、构成比描述，2组间比较中无序多分类变量采用χ2检验、有序多分类变量采用Wilcoxon检验。衰弱与营养不良共病的影响因素分析采用二分类Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 本组社区高血压老年患者，年龄以 65～74岁居多，282例（76.4%）；其中男性 139例（37.7%），女性 230 例（62.3%）；多为已婚，256 例（69.4%）；文化程度多为初中及以下316例（85.6%）；医疗费用支付方式：职工医保160例（43.4%），城乡居民医保204例（55.3%），商业保险或自费5例（1.3%）；家庭人均月收入以＜4 000元居多，248例（67.2%）；其中104例（28.2%）有1种高血压并发症或合并症，57例（15.4%）有2种及以上高血压并发症或合并症；高血压病程（9.06±7.79）年；清晨空腹收缩压（150.06±20.51）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），清晨空腹舒张压（83.82±12.79）mmHg；根据清晨空腹诊室收缩压值及《高血压基层诊疗指南（2019年）》中老年高血压收缩压控制程度的评价标准[17]，201例（54.5%）收缩压控制水平良好（≤150 mmHg），168 例（45.5%）收缩压控制水平不佳（＞150 mmHg）。

2.2 本组社区高血压老年患者的衰弱与营养不良情况 本组社区高血压老年患者的衰弱得分为1（0,2）分，根据Fried衰弱表型评价标准[15]，本组社区高血老年患者中94例（25.5%）为非衰弱，212例（57.4%）为衰弱前期，63例（17.1%）为衰弱。本组社区高血压老年患者的营养评分为20（18.5,21.5）分，根据老年人营养不良风险评估量表的评价标准[17]，25例（6.8%）为营养状态良好，310例（84.0%）为有营养不良风险，34例（9.2%）为营养不良。

2.3 不同特征社区高血压老年患者衰弱与营养不良共病情况的比较 根据衰弱与营养不良共病评价标准[7]，将本组高血压老年患者分为非衰弱与营养不良共病组（n=109）、衰弱与营养不良共病组（n=260），比较其一般资料情况。结果显示，不同性别、婚姻状态、高血压病程、高血压并发症或合并症种类的高血压老年患者，其是否存在衰弱与营养不良共病比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；不同年龄、文化程度、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、收缩压控制程度的高血压老年患者，其是否存在衰弱与营养不良共病比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 不同特征社区高血压老年患者的衰弱与营养不良共病情况的比较[n=369，例（%）]

2.4 本组社区高血压老年患者中衰弱与营养不良共病影响因素的二分类Logistic回归分析 以是否存在衰弱与营养不良共病为因变量 （非衰弱与营养不良共病组 =0，衰弱与营养不良共病组=1），将单因素分析中有统计学意义的自变量（年龄、文化程度、家庭人均月收入、医疗费用支付方式、收缩压控制水平）作为自变量，进行二分类Logistic回归分析。结合以往研究结果以及临床经验，认为性别、高血压并发症或合并症种类可能是衰弱合并营养不良共病的影响因素[2，19]，故将上述2项也纳为自变量进行二分类Logistic回归分析。结果显示，家庭人均月收入≥4 000 元（OR=0.364，P＜0.001）是衰弱与营养不良共病的保护因素；年龄≥75岁（OR=2.255，P=0.016）、收缩压控制不佳（OR=1.667，P=0.040）、已患高血压并发症或合并症2种及以上（OR=3.431，P=0.002）是衰弱与营养不良共病的危险因素。见表2。

表2 社区高血压老年患者衰弱与营养不良共病的Logistic回归分析（n=369）

3 讨论

3.1 本组社区高血压老年患者70.5%存在衰弱与营养不良共病 本研究结果显示，本组社区高血压老年患者中的70.5%存在衰弱与营养不良共病，与陶爱萍等[14]的研究结果相似。究其原因：（1）衰弱与营养不良互为因果，社区老年慢性病患者常因食欲不振、咀嚼障碍、人体代谢减慢等多种原因，导致摄入和吸收的营养物质有限，易发生营养不良，进而使其全身肌肉质量和力量减弱引起衰弱[20]。同时，衰弱或衰弱前期的患者均有不同程度的活动量下降，导致其进食量减少，加剧营养不良程度[21]。（2）高血压老年患者体内较高的慢性炎症水平以及动脉粥样硬化程度是导致衰弱和营养不良共病的重要致病机制[22-23]。慢性炎症是机体对外界病原体或刺激所产生的反应，涉及神经、肌肉骨骼、血液等多个系统，炎症因子可导致肌少症和动脉粥样硬化，从而引起衰弱和营养不良[24]。

3.2 社区高血压老年患者衰弱与营养不良共病的影响因素

3.2.1 年龄 本研究结果显示，年龄是社区高血压老年患者存在衰弱与营养不良共病的危险因素（OR=2.255，P=0.016）， 即以年龄＜75 岁为参照，年龄≥75岁的高血压老年患者中衰弱与营养不良共病的发生率约为＜75岁患者的2.25倍；与王悦等[10]的研究结果相似。究其原因，随着年龄增加慢病老年人的核心特征之一即累积性的生理储备与靶器官功能下降，例如心肺功能、胃肠功能、骨骼肌肉强度及质量等，继而出现机体平衡紊乱，对外界刺激的机体平衡能力减弱，因此相较于低龄老年人，更易发生健康不良事件，出现衰弱与营养不良共病现象，与普通人群中较高年龄与健康问题更差的相关事实一致[20-21]。

3.2.2 家庭人均月收入 本研究结果显示，家庭人均月收入是社区高血压老年患者存在衰弱与营养不良共病的保护因素（OR=0.364，P＜0.001），即以家庭人均月收入＜4 000元为参照，家庭人均月收入≥4 000元的高血压老年患者衰弱与营养不良共病的发生率约为＜4 000元患者的0.364倍；与郭庆焕等[25]研究结果相似。究其原因，低收入人群更注重健康服务的短期经济实用性，对长期慢病管理的依从性较差；同时易忽视健康危险信号或暂无症状的慢性病，常采取忍耐的方式；且难以获得优质新鲜的食物和及时的营养补充[26]。进而，长期健康问题的累积将直接影响患者各个系统和靶器官功能，加速衰弱与营养不良共病的发生发展进程。

3.2.3 收缩压控制程度 本研究结果显示，收缩压控制程度是社区高血压老年患者存在衰弱与营养不良共病的危险因素（OR=1.667，P=0.040），即以收缩压控制良好（≤150 mmHg）为参照，收缩压控制不佳（＞150 mmHg）的高血压老年患者，衰弱与营养不良共病的发生率为收缩压控制良好患者的1.66倍；与Masoli等[27]的研究结果相似。究其原因：（1）收缩压控制不佳可增加血管壁压力，出现血管内皮损伤，加快血管老化速度和硬化程度，致使动脉硬化的提早出现，引起衰弱与营养不良共病[28]。（2）相较于收缩压控制良好的高血压老年患者，收缩压控制不佳的患者更易出现头晕头痛等症状，导致其由于害怕症状加重、跌倒等心理，进而减少身体活动量增加久坐行为，引起衰弱与营养不良共病[29]。

3.2.4 高血压并发症或合并症种类 本研究结果显示，高血压并发症或合并症种类是社区高血压老年患者存在衰弱与营养不良共病的危险因素 （OR=3.431，P=0.002），即以无高血压并发症或合并症为参照，已患高血压并发症或合并症种类≥2种的高血压老年患者，其衰弱与营养不良共病的发生率约为无高血压并发症或合并症患者的3.431倍；与范利等[2]的研究结果相似。究其原因：（1）高血压并发症或合并症通常具有类似的致病机制，例如如炎症因子增加、胰岛素抵抗、内分泌与代谢异常等，这也是导致衰弱与营养不良共病的重要机制。炎症因子一方面参与脂蛋白的氧化和血小板活化，另一方面可增加分解代谢相关激素的作用，使骨骼肌氨基酸重新分布，导致肌容量下降[29]。此外，胰岛素抵抗可造成肌蛋白的分解和有修复功能的氨基酸利用率降低，致使肌肉质量和力量的减弱[30]。且高血压相关心血管疾病患者的睾酮水平较低，影响能量代谢，可导致衰弱与营养不良共病[31]。（2）随着高血压并发症或合并症种类的增加，其多重用药风险逐渐增大。多重用药可改变药物的药代和药效动力学，加剧药物之间以及与肝肾等代谢器官之间的不良反应，增加身体机能的易损性[32]。Jonn等[33]近期的动物实验发现，多重用药将直接导致衰弱以及营养不良。因此，高血压并发症或合并症种类越多的高血压老年患者，其衰弱与营养不良共病发生率更高。

4 对策

综上所述，本组社区高血压老年患者中衰弱与营养不良共病发生率较高，年龄≥75岁、收缩压控制不佳、高血压并发症或合并症种类≥2种是其危险因素。针对年龄较大、收缩压控制不佳、已患高血压并发症或合并症≥2种的社区高血压老年患者，建议：（1）使用步速测定、营养不良评估量表等简便的评估法进行衰弱和营养不良评估，旨在早期识别干预提升干预效果。（2）根据高血压老年患者健康状况及相关指南建议，在高血压老年患者身体可耐受情况下，可逐步将其收缩压控制在130～150 mmHg范围，以此降低衰弱与营养不良共病发生率、失能率和全因死亡率[19，34]。（3）针对已患高血压合并症或并发症症≥2种的社区高血压老年患者，组建多学科团队，进行药物审查和老年综合评估，减少患者多重用药和治疗负担。

5 本研究的局限性

本研究为横断面调查研究，仅方便抽样抽取了6个社区的社区高血压老年患者作为研究对象，暂未纳入相关实验室检查结果以及更为详细的临床指标，且部分问卷条目由受试对象回忆口述作答，存在局限性。未来将基于现有研究基础，建立长期随访的纵向队列，并进一步挖掘高血压老年患者中衰弱与营养不良共病的潜在机制，寻找干预靶点，为构建个性化的综合评估与干预措施提供参考和借鉴。