基于秩和比法的四川省2019年护理人力资源配置现状分析

2021-12-10郭娟李彩丽蒋艳

护理学报 2021年22期

郭娟，李彩丽，蒋艳

（1.四川大学华西护理学院/四川大学华西医院，四川成都 610041；2.四川卫生康复职业学院护理系，四川自贡 643030；3.四川大学华西医院护理部，四川成都 610041）

护理人力资源指已取得执业资格证书，并在医疗卫生机构中从事护理工作的人员[1]。护理人力资源配置的关键是确保人员数量和结构配置的合理性[2]。目前，我国尚存在护理人力资源短缺，医护比不合理及各地域资源配置不均衡等问题[3]。四川省地理环境复杂，山区广布，自然灾害及公共卫生事件频发；同时四川省属于人口大省，人口基数大，常住人口超8000万人，排全国第五[4]；老龄化严重，全省60岁及以上常住人口1762.5万人,占人口总量的21.13%，比全国高3.25个百分点[5]，促使四川省的护理服务需求增大。虽然近年来四川省护理人力资源总数不断增长,但与实际需求仍存在一定差距，优质医疗资源稀缺且聚集在经济发达地域[6]，不能满足群众多层次、多样化的健康服务需求。秩和比法是一种非参数评价方法，不仅能够综合评价多项指标信息，反映多个指标的综合水平，还可以根据排序结果进行优劣分档，具有针对性强，使用效果明显的优势，已被广泛应用于人力资源配置的研究中[3，7]。本研究拟运用秩和比法对四川省21市（州）护理人力资源的配置现状进行分析，以期为四川省各市（州）护理人力资源的合理配置和相关卫生政策制定提供一定的参考和依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源本研究数据全部来源于《2020年四川统计年鉴》[8]与《2019年四川省卫生健康事业发展统计公报》[9]，包括年末常住人口总数、注册护士数、执业（助理）医师数等多项数据。国家卫生健康委对护理人力资源配置的常用评价指标有床护比（床护比=1∶年末医疗卫生机构注册护士数/年末医疗卫生机构实有床位数[10]）、护士占卫生技术人员比例（护士占卫生技术人员比例=年末注册护士数/年末卫生技术人员数）、每千人口注册护士数（每千人口注册护士数=年末注册护士数/年末常住人口×1000）、医护比（医护比=1∶年末注册护士总数/年末执业（助理）医师总数）等[11]。

由于床护比、护士占卫生技术人员比例、每千人口注册护士数、医护比能够反映各地域护理人力资源配置结构状况和数量差异[7，12]，因此本研究选取这4项评价指标来衡量四川省21市（州）的护理人力资源配置情况。4项评价指标数值由文献[8-9]中年末常住人口总数、注册护士数、执业（助理）医师数、卫生技术人员数、卫生机构床位数5项数据录入Microsoft Excel 2016计算而得。若评价指标数值越大，反映护理人力资源配置水平越好,则为高优指标；若评价指标数值越小，反映护理人力资源配置水平越高，则为低优指标[12]。由于床护比、护士占卫生技术人员比例、每千人口注册护士数、医护比4项指标数值越高，说明四川省21市（州）的护理人力资源配置水平越好[7，12]，因此4项指标均为高优指标。

1.2 研究方法

1.2.1 方法简介秩和比（rank sum ration，RSR）统计方法[13]是统计学家田凤调教授原创的一种新的比较广谱的综合评价方法。秩和比是行或列秩次的平均值，是0～1的连续变量，属于非参数统计量。秩和比统计方法的基本原理是在一个n行m列的数据表格中，首先对每个评价指标按一定顺序（从高到低或从低到高）编秩，其次对每个评价对象的多个评价指标计算出秩和比值（无量纲统计量），最后根据参数统计分析法研究秩和比值分布情况，秩和比值越接近1，说明护理人力资源配置水平越高[7，14]。按照秩和比值综合分析和评价研究对象，并对每组对象进行简单排序或分档排序。秩和比法有合理分档和最佳分档2种分档方法[15]。合理分档以正态分布为依据，一般参照合理分档数表[15]确定分档界值。最佳分档要求每档至少2例，是在合理分档的基础上作必要调整，以达到各档方差一致，相差具有显著性的标准[15]。2种分档原则在很多情况下结果吻合，采用何种分档方法并无严格标准。但当两端分档例数较少时，最佳分档可做适当调整，从而使分档意义更加清晰明确[15]，因而在基于秩和比法分析护理人力资源配置现状的研究中大多采用最佳分档原则[7，12，14]。

1.2.2 秩和比法的运算步骤（1）编秩。将2019年四川省21个市（州）的4个评价指标排列成21行4列的原始数据表，根据评价指标的类型编秩。高优指标编写秩次由低到高；低优指标编写秩次由高到低，同一个指标数据相同者采用平均秩。得到的秩矩阵记为R=(Rij)nxm，i=1，2，3…n，j=1，2，3…m，本研究中 n=21，m=4。（2）计算各个市（州）的秩和比值。秩和比计算公式为 RSR=1/mn，i=1，2，3…n。（3）根据秩和比值从小到大的顺序编列秩和比频率分布表，列出频数f（R），并向下计算各组累计频数。（4）计算累计频率Pi=/n。按照Pi值查阅《百分数与概率单位对照表》[7]，得到每个Pi值对应的概率单位probit。（5）计算直线回归方程。以概率单位probit为自变量，RSRi为因变量，计算直线回归方程，即 RSR=a+b×probit。（6）分档排序。以概率单位probit为分档界值，根据合理分档或最佳分档原则进行分档排序[15]。本研究按最佳分档原则分为4档，概率单位probit的分档界值分别取4、5、6。

1.2.3 统计学方法采用Microsoft Excel 2016录入数据，并计算各评价指标的平均值和变异系数（%），同时计算各市（州）对应的秩和比值和Pi值。采用采用SPSS 26.0中的线性相关分析法检验秩和比值和概率单位probit的相关性，采用线性回归分析计算秩和比值和概率单位probit之间的数量依存关系；通过单因素方差分析检验分档结果的差异性，并采用LSD法进行两两比较。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2019年四川省护理人力资源编秩结果 2019年四川省21市（州）凉山彝族自治州的医护比最高，为1:1.44；阿坝藏族羌族自治州的医护比最低，为1:0.95。成都市的床护比、护士占卫生技术人员比例、每千人口注册护士数均最高，分别为1:0.59、0.48、5.30；甘孜藏族自治州的护士占卫生技术人员比例及每千人口注册护士数均最低，分别为0.31、1.77；资阳市的床护比最低，为1:0.31。见表1。

表1 2019年四川省21市（州）护理人力资源配置评价指标编秩结果

2.2 2019年四川省护理人力资源秩和比结果本组秩和比分布结果中，秩和比值最好的是成都市，秩和比值为0.96；最差的是巴中市，秩和比值为0.11。见表2。秩和比值和概率单位Probit的相关性分析结果显示，秩和比值和概率单位Probit呈高度正相关（r=0.990，P＜0.001）。以秩和比值为因变量，概率单位probit为自变量，进性线性回归分析，得到回归方程RSR=-0.665+0.232Probit，方程有统计学意义（R2=0.981，F=915.181，P＜0.001）。

表2 2019年四川省21市（州）护理人力资源配置秩和比分布

2.3 2019年四川省护理人力资源分档结果为使分档结果更加清晰明确，采用田凤调[15]最佳分档原则，根据概率单位Probit值将2019年四川省护理人力资源配置情况分为4个档次，1档（低）有3个地域；2档（偏低）有7个地域；3档（中）有7个地域；4档（高）有3个地域。对4个档次的秩和比均值进行单因素方差分析，各档次之间的秩和比均值比较，差异有统计学意义（F=48.796，P＜0.001），说明分档合理。见表3。LSD法两两比较结果显示，1档（低）与2档（偏低）之间秩和比均值比较，差异有统计学意义（P=0.011），3 档（中）与 4 档（优）之间秩和比均值比较，差异有统计学意义（P=0.001），其余各档之间的秩和比均值比较，差异均有统计学意义（P＜0.001）。

表3 2019年四川省21市（州）护理人力资源配置分档及秩和比组间比较结果

3 讨论

3.1 四川省每千人口注册护士数、医护比、护士占卫生技术人员比例及床护比4项指标均差异明显，各地域分布不均本研究结果显示，四川省2019年每千人口注册护士数为3.23人，高于全国的数值（每千人口注册护士数3.18人）[16]，但低于北京市（每千人口注册护士数5.33人）[16]和上海市（每千人口注册护士数3.82 人）[16]。《“健康中国 2030”规划纲要》[17]要求，到2030年，每千人口注册护士数需达到4.7人，四川省与此相比有一定差距。有15个市(州)未达到《医疗机构设置规划指导原则（2016—2020年）》[18]2020年每千人口注册护士数为3.14的指标要求。说明四川省每千人口注册护士数总体较为可观，但与国内领先城市和国家未来规划目标相比仍有明显差距。

3.1.1 甘孜藏族自治州每千人口注册护士数最低本研究结果显示，四川省每千人口注册护士数最低的是甘孜藏族自治州，仅为1.77，是成都市5.30的1/3，可能与该地域属于少数民族自治州，一方面医疗教育水平发展滞后，本土护理人力培养不足，另一方面其地形复杂，高原山地广布，交通不便，独特的民族文化等因素，对外来护理人才缺乏吸引力有关。

3.1.2 2019年四川省医护比未达到《医疗机构设置规划指导原则（2016—2020年）》2020年医护比的指标要求本研究结果显示，2019年四川省医护比平均为1∶1.20，未达到《医疗机构设置规划指导原则（2016—2020 年）》[18]2020 年医护比为 1∶1.25 的指标要求。医护比最高为凉山彝族自治州，达到1∶1.44，最低为阿坝藏族羌族自治州，仅为1∶0.95，是四川省唯一个还未扭转医护比倒置现象的市（州）。有15个市（州）未达到《医疗机构设置规划指导原则（2016—2020 年）》[18]要求，可能与各地域的经济发展、地理位置、教育水平以及部分地域仍存在“重医轻护”的观念有关。

3.1.3 2019年四川省护士占卫生技术人员比例最低为甘孜藏族自治州本研究结果显示，2019年四川省护士占卫生技术人员比例最高为成都市0.48，最低为甘孜藏族自治州0.31，究其原因，可能与该地域对护理人力资源的投入不足且发展较晚，部分医疗机构对护理人才“引不进，用不来，留不住”，同时该地域位于四川省西部高原地带，对护理人才相对缺乏吸引力有关。

3.1.4 四川省2019年床护比最低为资阳市本研究结果显示，四川省2019年床护比最高的城市是成都市，达到 1∶0.59，最低是资阳市，仅为 1∶0.31，可能与该地域属于四川省唯一一座同时连接成渝（成都、重庆）双核的中心城市，成渝大城市对周边人才的虹吸作用导致该地域护理人力相对流失有关。

护理人力资源配置不均会造成各市（州）群众得到的护理服务量不同，不仅影响护理服务质量和人民群众健康需求满足的程度，也影响整个护理人力系统的利用效率及各市（州）护理事业长远发展。目前四川省护理人力资源配置的合理性尚存在较大改进空间：（1）建议相关部门重视少数民族地域护理人力资源发展。开展订单式定向人才培养，提高本土护理人才的培养数量和质量。实施少数民族地域护理人才专项引进计划，健全卫生人才激励机制等；（2）建议相关部门加大对护理人力资源配置较低地域的政策支持及财政投入，改善偏远市（州）经济、交通、医疗教育、卫生条件等。如建立护理人才职业发展以及与之匹配的薪酬体系，落实编制内、外护士同工同酬，开展规范化培训和远程指导等；（3）建议各地域医疗机构改善护士工作环境，提升工作待遇，加强对护理人才的内部培养和外部引入，增加对护理人才的吸引力，减少护理人才流失。

3.2 四川省护理人力资源配置最高的地域是成都市，最低为巴中市，配置合理性有待提升本研究结果显示，四川省护理人力资源配置秩和比最高的是成都市，秩和比值为0.96。成都市在床护比、护士占卫生技术人员比例、每千人口注册护士数3项指标中均为全省最高。究其原因，成都市作为四川省的省会城市，位于成都平原腹地，是四川省的经济和政治中心，同时也是成渝地域双城经济圈核心城市，是中国西部地域重要的中心城市，在地理位置、人口数量、经济发展、医疗技术、护理教育水平等均在川内遥遥领先有关。本研究结果显示，四川省护理人力资源配置最低的是巴中市，秩和比值为0.11，仅为成都市的1/9，其在4项指标中均排名靠后：护士占卫生技术人员比例倒数第3，床护比、每千人口注册护士数、医护比均为倒数第2。在经济方面，巴中市2019年人均生产总值为22 716元[8]，排在全省末位。在护理教育方面，巴中市仅1所民办职业院校（巴中职业技术学院），使其无论是在护理人力的培养还是充实医疗机构护士数量方面钧显得较为薄弱。在地理位置方面，巴中市位于四川省北部，与陕西省接壤，山地广布，交通不便。在工作待遇方面，巴中市2019年卫生工作者年平均工资为76 726元[8]，排在全省倒数第2，与其他地域卫生工作者待遇差距明显。以上种种原因均可能导致巴中市护理人力资源配置处于较低水平。建议相关管理部门科学规划护理人力资源分布，建立护理人力资源增长机制，加强对弱势地域护理人力的“传-帮-带”力度等，逐步提升四川省护理人力资源配置的合理性和可及性[19]。

3.3 缩小地域间差异，促进各地域护理人力配置协调发展本研究结果显示，2019年四川省护理人力资源配置分档中有14个市（州）分布在2-3档（中），3个市（州）分布在1档（低），4个市（州）分布在4档（高），呈现两头少、中间多的趋势，与高欢等[20]的研究结果相似。对4个档次的秩和比值进行单因素方差分析，结果显示各档次之间的秩和比均值比较，差异有统计学意义（F=48.796，P＜0.001），说明分档合理。因为采取的最佳分档原则涵义是各档方差一致，相差具有显著性。LSD法两两比较结果显示，1档（低）与2档（偏低）之间秩和比均值比较，差异有统计学意义（P=0.011），3 档（中）与 4 档（优）之间秩和比均值比较，差异有统计学意义（P=0.001），其余各档之间的秩和比均值比较，差异均有统计学意义（P＜0.001），进一步验证了本研究分档结果的合理性。从地理上看，四川省护理人力资源配置中排列在1档（低）的3个市（州）中有2个城市位于川东地域（巴中市和南充市），排列4档（高）的四个市（州）中除了成都市以外，其余3个城市均位于川南，说明四川省护理人力资源配置与地理因素存在一定相关性。从经济发展来看，排列4档（高）的四个市（州）人均生产总值明显高于1档（低）的3个市（州）[8]。人力资源管理理论认为，人力资源具有向经济发达地域流动的趋势，经济发展水平在一定程度影响职业发展前景，护理人才多流向经济发达市（州）。因此四川省各地域经济水平差异可能是导致护理人力资源配置不均的原因之一，但也存在特殊情况。南充市人均生产总值高于凉山彝族自治州人均生产总值[8]，但南充市护理人力资源配置分档在1档（低），秩和比值排名倒数第2，而凉山彝族自治州护理人力资源配置分档在3档（中），秩和比值排名第6。说明经济发展水平并不是影响护理人力资源配置的绝对因素。从卫生教育水平来看，排列4档（高）的四个市（州）整体护理教育水平明显高于1档（低）的3个市（州），说明卫生教育水平可能是影响护理人力资源配置水平的原因之一。查阅《四川省普通高校名单》[21]发现，南充市有3所院校开设护理专业[川北医学院（公办）、南充科技职业学院（民办）和四川省南充卫生学校（公办）]，而凉山彝族自治州仅有1所 [四川应用技术职业学院（民办）]，说明卫生教育水平对地域护理人力资源配置优劣的影响也存在特殊情况。

综上所述，影响四川省护理人力资源配置分档结果的原因可能与各地域的地理位置、经济发展及卫生教育水平等因素有关，提示各地域相关管理部门对护理人力资源配置进行统筹规划时，应充分考虑这些因素对护理人力资源配置的影响。另外，四川省各市（州）护理人力资源分布不均，可能导致部分地域护理人力资源缺乏或虚耗现象[11]。建议相关部门和医疗机构从实际医疗服务需求出发，坚持公平优先，兼顾效率[21-23]，逐步缩小各地域护理人力资源配置差距。如完善对护理人力资源配置在1档（低）的市（州）的帮扶机制，通过医联体专家下沉、对口支援、结对帮扶等多种形式拓展帮扶渠道；与教育部门协同推进护理人力资源的均衡配置，提高护理人力资源配置在1档（低）的市（州）定向服务的招生名额，以达到不断向这些地域输送优质护理人力资源，有效扩充护理人才队伍的目的。