颞骨解剖培训在耳鼻咽喉科住院医师规范化培训中作用的思考与体会

孙家强 孙敬武

2014年2月，我国住院医师规范化培训制度(简称规培)建设正式全面启动，并很快在全国实行及推广。目前住院医师规范化培训已经是培养临床医学人才必需的重要途径，该培训制度在医学生和专科医师的培训之间起着承上启下的关键作用[1,2]。耳鼻咽喉科住院医师规范化培训是指住院医师通过3年的规范化培训和考核，在上级医师指导下进行临床实践，并学习到耳鼻咽喉头颈外科专科所需的知识和技能，从而使住院医师打下扎实的耳鼻喉科临床工作基础；同时具有良好的职业道德和人际沟通能力，并能独立从事耳鼻咽喉科临床工作。

耳鼻咽喉科住院医师规范化培训需要在耳鼻咽喉科病房共培训18个月，其中耳、鼻、咽喉或头颈外科各6个月。在耳科6个月的培训过程中需掌握耳部的解剖和生理、耳科疾病的基础知识和基本理论，同时需要掌握单纯乳突凿开术、乳突根治术、鼓室成形术。在基本要求的基础上，还应学习以下技能：外耳道良性肿瘤切除术、慢性中耳炎乳突根治术、乙状窦血栓性静脉炎手术等[3]。然而，由于颞骨是人体最复杂的解剖结构之一，且毗邻重要血管及神经，术中视野小、术腔窄，手术需要在显微镜下利用良好的耳动力系统及精细的耳显微操作器械进行手术操作；因此想成为合格甚至优秀的耳鼻咽喉科住院医师，颞骨解剖训练则必不可少。颞骨解剖训练不仅可以模拟真实手术、了解手术步骤，还可以通过解剖熟悉和掌握各种解剖标志以及相互关系，减少并发症的发生[4]。2010年以来安徽省人民医院耳鼻咽喉头颈外科已举办近20期颞骨解剖培训班，具有丰富的颞骨解剖培训教学经验，现结合临床教学实践探索颞骨解剖培训在耳鼻咽喉科住院医师规范化培训中的作用及教学方法，报告如下。

1 颞骨解剖培训在住院医师规范化培训中的现状

目前我国绝大部分大学附属医院及省级医院均已常规开展颞骨解剖培训，但大多数市级医院和少部分教学医院仍未广泛开展。尽管规培工作已经推广，但目前国内颞骨解剖培训技术在住院医师规培中目标欠明确，亦没有针对提高住院医师颞骨解剖培训技术基本功训练的指南可循。同时，由于各培训基地经费、业务能力及硬件设施等问题，学员在规培期间也难以受到系统化、规范化的颞骨解剖培训[5]。

住院医师刚刚从大学毕业进入临床一线工作，本科生和科研型研究生们在校读书期间只接受过耳鼻咽喉科的理论和见习教学以及短时间的实习；即使耳鼻咽喉科专业博士和硕士研究生可能在临床培训过程中接触过颞骨解剖培训，也未经过系统专业化的培训。由于颞骨位置深在，腔隙狭小、解剖结构复杂、形态抽象，且其特殊的毗邻关系以及多变的生理病理，理解起来比较抽象，所以不学习颞骨解剖，耳科的许多疾病就无法理解透彻。住院医师颞骨解剖外科技术基本功不足，手术操作机会少，同时，由于对颞骨解剖知识了解甚少，中、内耳解剖结构不清楚，使其在临床工作中书写手术记录欠清晰。因此，对于耳鼻咽喉科这样一个实践性很强的学科，尚未进行颞骨解剖培训的住院医师需要进行规范化、系统化的颞骨解剖基本功训练。

2 住院医师规范化培训基地及颞骨解剖培训内涵建设

2.1加强培训基地的制度建设，建立颞骨解剖培训中心 严格遵照并落实《住院医师规范化培训基地认定标准(试行)》和《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》中规定的各项制度和内容，加强临床教学培训基地的管理，建立完善的临床教学基地管理制度，如：住院医师入科培训制度、教学查房制度、住院医师轮转出科考试等制度。建立颞骨解剖技能培训中心，中心需配备多套解剖显微镜、内窥镜、动力系统及耳显微操作器械等，能满足耳鼻咽喉科规培学员的需求；设计符合住院医师培训的颞骨解剖专业教程，并录制颞骨解剖视频课程。

2.2重视师资的规范化培训并建立健全奖惩机制 住院医师规范化培训基地的主任、教学主任、教学秘书以及教学骨干应加强自身的业务学习及教学培训，积极参加中国医师协会毕业后医学教育耳鼻咽喉科专业委员会组织开展的各种针对不同层次级别的师资培训，包括：教学主任研修班、骨干师资培训班、规培工作坊等；积极与全国同行深入交流先进的教学理念和方法，共同促进基地建设和师资水平提高。为每一位培训学员配备一位高年资主治医师以上医师作为其培训期间的责任导师，导师对所负责培训的学员进行规范化培训和指导；同时建立完善的培训教师的奖惩制度，对教学培训工作计算工作量，将其纳入奖金绩效分配体系，也是培训教师晋升必备的考核内容。

2.3制订合理的培训计划和实施方案强化培训内容 颞骨解剖培训技术教学具备很强的专科特色，且颞骨解剖复杂，需要在显微镜下利用动力系统进行操作，是需要手、眼、脚、脑多方面协同配合才能完成的复杂操作；学习周期长，无法一蹴而就及快速上手，必须按照循序渐进、分阶段培训教学。本科采用的“五阶段教学法”有利于加强住院医师颞骨解剖培训技术操作基本功训练。

第一阶段：入科后先有带教老师进行多次颞骨解剖及影像知识的讲座，并推荐安排学员自学专业的颞骨解剖书籍及科室解剖视频，进行颞骨解剖知识的理论储备。

第二阶段：要求所有的学员必需参加科内每年举办的2～3次颞骨解剖培训班，为解剖学习班的学员做助手；在做助手的过程中对颞骨解剖有一定的感性认识，同时，也是最重要的，可以认识并了解耳显微外科器械及耳动力系统。在颞骨解剖培训班结束后利用废弃的颅骨在显微镜下使用电钻进行颅骨解剖练习，可反复训练，从而能在显微镜下熟练并正确使用耳动力系统及显微器械，进行手、眼、脚、脑多方面协同配合培训，合格后进行下一阶段培训。

第三阶段：在带教老师带领下先进行一侧的颞骨解剖，按照耳后切开入路及其解剖标识确认、单纯乳突切除、上鼓室切开、面隐窝切开、保留骨桥的半开放式乳突切开、听骨链分离、开放式乳突根治术到面神经全程减压术，依次分别培训，且在每项技能解剖训练前，先播放一遍按照该步骤录制的相应的解剖视频[6]，指导教师手把手进行教学。

第四阶段：在进行了一侧的颞骨解剖培训后，在责任导师的指导下按照第三阶段训练步骤进行另一侧颞骨解剖的分阶段培训。解剖的原则是从一个或数个已知的标志为基点去寻找下一个标志，首先是浅层标志，其次是中层标志，最后是深层标志；每一阶段解剖训练经责任导师考核合格并保留图片后再进入下一个步骤的操作，从而达到教学预期目的。

第五阶段：在完成两侧颞骨解剖培训后，将自己在解剖培训过程中保留的图片与颞骨解剖专业书籍中相应的解剖图谱进行比较分析，总结经验教训，并制成PPT在科室进行颞骨解剖的讲座，分享个人经验。

3 优势及存在的不足

颞骨解剖技术规范化教学培训为住院医师练好耳部手术操作基本功提供了必不可少的重要环节，能充分调动广大住院医师学习的积极性、主动性及对耳科学的浓厚兴趣，为发掘和培养大量优秀专业的耳外科医师提供了重要的途径。从学员反馈的信息来看，通过该培训计划使参加规培的住院医师对颞骨解剖及耳科疾病病理生理的认识提供了良好的学习平台，克服了对学习颞骨复杂解剖的畏难情绪。目前的不足之处在于学员培训时间相对短暂，缺乏完善的符合住院医师培训的颞骨解剖专业课程教程设置及教材；同时，对部分有志于从事耳科工作的学员无法进一步加大培训力度，缺乏个性化的培训方法；另外，建议带教老师在指导解剖训练的基础上同时进行颞骨影像的讲解并结合具体疾病进行分析。

住院医师规范化培训工作已经全面开展，并逐渐进入正轨，但还在不断地探索中前行，希望在今后能够建立起更加有效的符合耳鼻咽喉头颈外科特色的住院医师规范化培训体系。国家需要从政策上做出相应的规定，严格师资要求、设备条件；完善符合住院医师规范化培训的颞骨解剖培训专业教程设置及教材，同时加强考核及奖惩制度建立等。