复方斑蝥胶囊对肝门部胆管癌患者术后胃肠激素水平、Th1/Th2免疫平衡的影响Δ

施 喆，赵国栋，韩艳珍，周丽媛，毕育学，孙 旭，于 宁

(1.河北工程大学附属医院普外科，河北 邯郸 056000； 2.西安交通大学公共卫生学院，陕西 西安 710061； 3.贵州益佰制药股份有限公司，贵州 贵阳550008)

胆管癌是一种恶性程度较高的疾病，其中肝门部胆管癌占比高达60%，且近年来随着人们生活方式和饮食习惯的改变，肝门部胆管癌的发病率和病死率显著升高[1]。胆管癌起病多隐匿，早期缺乏明显的临床症状和体征，确诊时常已进展至中晚期，且对放疗、化疗均不敏感，因此，手术是治疗胆管癌的主要手段[2]。胆管癌侵袭力强，且机体免疫遭受不同程度的抑制，手术复杂，对消化系统创伤较大，患者术后多存在胃肠道功能损伤、胃肠激素紊乱和免疫功能降低等问题，严重影响患者的康复效果和生存率[3-4]。Th1/Th2平衡是机体免疫应答的重要环节，正常情况下Th1、Th2细胞处于相互转化、相互抑制状态。研究结果发现，在恶性肿瘤患者中Th1/Th2平衡多被破坏，出现Th1/Th2漂移[5]。因此，Th1/Th2状态对肿瘤患者病情发展和预后有重要影响。近年来的临床研究结果发现，复方斑蝥胶囊具有抗肿瘤和增强免疫调节的作用，在辅助治疗多种恶性肿瘤方面取得了较好的效果[6]。复方斑蝥胶囊是一种抗恶性肿瘤中成药，具有扶正固本的功效，可有效改善机体功能，提高免疫功能，抑制肿瘤生长和转移[7]。但该药是否可改善胆管癌患者术后胃肠功能、调节胃肠激素水平和Th1/Th2免疫平衡及其可能的作用机制尚不明确。因此，本研究采用复方斑蝥胶囊联合常规疗法对肝门部胆管癌术后患者进行辅助治疗，探讨其对肝门部胆管癌患者术后胃肠激素水平、Th1/Th2免疫平衡的影响。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2018年6月至2020年7月河北工程大学附属医院普外科收治的接受手术治疗的肝门部胆管癌患者86例。纳入标准：(1)经影像学检查及术后病理检查证实为肝门部胆管癌；(2)年龄18～75岁；(3)对本研究知情并签署同意书。排除标准：(1)肿瘤已出现远处转移者；(2)合并心、脑、肺和肾等严重疾病者；(3)有消化道梗阻、活动性出血和溃疡等疾病者；(4)有精神障碍者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组43例。观察组患者中，男性26例，女性17例；年龄46～75岁，平均(52.47±8.46)岁；Bismuth分型[8]：Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲa型8例，Ⅲb型16例，Ⅳ型12例；最大肿瘤直径<4 cm 30例，最大肿瘤直径≥4 cm 13例。对照组患者中，男性25例，女性18例；年龄46～75岁，平均(51.87±8.52)岁；Bismuth分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲa型9例，Ⅲb型17例，Ⅳ型11例；最大肿瘤直径<4 cm 32例，最大肿瘤直径≥4 cm 11例。两组患者均行腹腔镜肝门部胆管癌根治术，手术均由腹腔镜手术经验丰富的肝胆外科医师操作，组间临床资料具有可比性。本研究经河北工程大学附属医院医学伦理委员会批准(批准号：2019K042)。

1.2 方法

(1)对照组患者术后实施常规处理：早期镇痛，给予肠内、肠外营养支持，合理应用抗菌药物抗感染，补液纠正水、电解质紊乱，应用多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽和奥美拉唑等护肝护胃药物对症治疗等，共治疗2周。(2)观察组患者在对照组的基础上于术后第2日开始给予复方斑蝥胶囊(规格：0.25 g)，1次3粒，1日2次，胶囊内粉末用少量温水溶解后经胃管注入，待可进食后改为口服，共治疗2周。

1.3 观察指标

(1)胃肠功能恢复情况：统计两组患者术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气及首次排便时间。术后每隔2 h腹部听诊1次，肠鸣音4～5次/min即为恢复正常，记录肠鸣音恢复正常的时间。(2)胃肠激素水平：于治疗前后采集两组患者晨起静脉血，采用放射免疫法检测胃动素(MTL)、胃泌素(GAS)和血管活性肠肽(VIP)水平，检测试剂盒均由上海酶联生物公司提供，板内、板间变异系数均<10%。(3)外周血Th1类细胞因子、Th2类细胞因子水平以及Th1、Th2细胞比例：于治疗前后采集两组患者晨起空腹静脉血，采用酶联免疫吸附法检测Th1类细胞因子水平，包括白细胞介素2(IL-2)、γ干扰素(IFN-γ)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)；同法检测Th2类细胞因子水平，包括白细胞介素4(IL-4)、白细胞介素10(IL-10)，检测试剂盒均由上海酶联生物公司提供，板内、板间变异系数均<10%。采用CytoFLEX流式细胞仪(美国贝克曼库尔公司)检测Th1细胞比例、Th2细胞比例，并计算Th1/Th2。(4)术后并发症及不良反应：术后并发症主要包括切口感染出血、胆瘘、肠瘘、腹腔出血、肠梗阻、消化道出血、肺部感染和肝衰竭等；复方斑蝥胶囊的不良反应尚不明确。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者胃肠功能恢复情况比较

治疗后，观察组患者肠鸣音恢复时间、首次肛门排气及排便时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者胃肠功能恢复情况比较Tab 1 Comparison of recovery of gastrointestinal function

2.2 两组患者治疗前后胃肠激素水平比较

治疗前，两组患者MTL、GAS和VIP水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者MTL、GAS水平较治疗前明显升高，VIP水平较治疗前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；且观察组患者MTL、GAS水平较对照组明显更高，VIP水平明显更低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后胃肠激素水平比较Tab 2 Comparison of gastrointestinal hormone levels between two groups before and after treatment pg/ml)

2.3 两组患者治疗前后外周血Th1、Th2类细胞因子水平以及Th1、Th2细胞比例比较

治疗前，两组患者外周血IL-2、IFN-γ、TNF-α、IL-4和IL-10水平，Th1细胞占比、Th2细胞占比和Th1/Th2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组患者外周血IL-2、IFN-γ和TNF-α水平，Th1细胞占比、Th1/Th2均较治疗前明显升高，且观察组患者较对照组明显更高，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者外周血IL-4、IL-10水平和Th2细胞占比均较治疗前明显降低，且观察组患者较对照组明显更低，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3—4。

表3 两组患者治疗前后外周血Th1、Th2类细胞因子水平比较Tab 3 Comparison of the levels of Th1-like and Th2-like cytokines in peripheral blood between two groups before

表4 两组患者治疗前后外周血Th1细胞、Th2细胞占比及Th1/Th2比较Tab 4 Comparison of the proportions of Th1 cell and Th2 cell in peripheral blood and theTh1/Th2 values between two groups before and after treatment

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较

观察组共有14例患者术后发生并发症，其中单纯切口感染出血1例，单纯胆瘘2例，单纯肠瘘1例，单纯肠梗阻1例，单纯消化道出血3例，单纯肺部感染1例，切口感染出血合并肠梗阻2例，胆瘘合并消化道出血1例，胆瘘合并肺部感染1例，肠瘘合并肺部感染1例，并发症发生率为32.56%。对照组共有18例患者术后发生并发症，其中单纯切口感染出血2例，单纯胆瘘3例，单纯肠瘘1例，单纯肠梗阻1例，单纯消化道出血3例，单纯肺部感染2例，切口感染出血合并肠梗阻2例，胆瘘合并消化道出血2例，肠瘘合并腹腔出血合并肺部感染1例，肠梗阻合并肺部感染1例，并发症发生率为41.86%。观察组患者并发症发生率略低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]Tab 5 Comparison of incidence of postoperative complications between two groups [cases (%)]

2.5 两组患者治疗期间不良反应发生情况比较

治疗期间，观察组共有26例患者出现不良反应，其中单纯疲劳乏力者4例，疲劳乏力伴腹胀腹痛者7例，食欲减退伴疲劳乏力者7例，食欲减退伴恶心呕吐者8例，不良反应总发生率为60.47%。观察组有25例患者出现不良反应，其中单纯疲劳乏力者6例，疲劳乏力伴腹胀腹痛者5例，食欲减退伴疲劳乏力者8例，食欲减退伴恶心呕吐者6例，不良反应总发生率为58.14%。治疗期间，两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组患者治疗期间不良反应发生情况比较[例(%)]Tab 6 Comparison of incidence of adverse drug reactions during treatment between two groups [cases (%)]

3 讨论

胆管癌是胆道肿瘤中恶性程度较高的一种，以肝门部胆管癌最为常见，其发病病因目前尚不清除，可能与先天胆道畸形、胆总管囊肿、胆管结石和原发性胆管炎等有关[9]。胆管癌术后早期胃肠动力不足，胃肠功能常受抑制，胃肠激素因消化系统损伤发生紊乱，免疫功能低下；而恶性肿瘤患者主要由细胞免疫发挥抗肿瘤作用，大量研究结果表明，肿瘤组织中明显存在IL-2、TNF-α水平低下，Th1/Th2免疫失衡，细胞免疫降低等现象[10-11]。因此，在胆管癌术后改善胃肠功能和胃肠激素水平，调节Th1/Th2免疫平衡，对改善患者的生活质量及延长生存期有重要意义。曹阳等[12]的研究结果发现，采用复方斑蝥胶囊治疗原发性肝癌可显著提高疗效，降低不良反应发生率。

本研究结果显示，胆管癌术后观察组患者肠鸣音恢复时间、首次肛门排气及排便时间均短于对照组，表明复方斑蝥胶囊可有效增强胃肠蠕动，促进胆管癌术后患者胃肠功能恢复；治疗后，两组患者MTL、GAS水平均较治疗前升高，VIP水平均降低，且观察组患者MTL、GAS水平较对照组更高，VIP水平更低，表明复方斑蝥胶囊可促进MTL、GAS分泌，抑制VIP分泌，纠正胃肠激素紊乱。胆管癌术后麻醉药物不能及时代谢，且手术复杂，耗伤身体元气和消化功能，胃肠功能暂时受抑制，胃肠激素紊乱，脾胃运化失调，因此，术后应补益脾胃、利气化滞、益气固本。复方斑蝥胶囊中黄芪、人参擅补益元气、健脾胃；三棱、莪术可破血行气、消积止痛；半枝莲可清热解毒、凉血消痈；山茱萸补血益气、滋补健胃；甘草可补益脾胃、润肠滑肠、清热解毒、调和药物；上述中药共奏养血益气、健脾养胃、利气化滞之效[13]。现代药理学研究结果表明，人参中有调控肠道菌群的活性成分，且其水提物可促进胃液分泌，增加胃蛋白酶活性，调节胃肠激素，增强胃蠕动；甘草的成分甘草次酸、甘草甜素等有类肾上腺皮质素样作用，可增加胃酸和胃蛋白酶等分泌，促进胃排空和肠推进功能[14-15]。因此，复方斑蝥胶囊可在胆管癌术后增强患者胃肠蠕动，促进胃肠功能恢复，调节胃肠激素水平。

本研究中，治疗后两组患者外周血IL-2、IFN-γ和TNF-α水平，Th1细胞占比、Th1/Th2均升高，观察组患者较对照组更高；外周血IL-4、IL-10水平和Th2细胞占比均降低，观察组患者较对照组更低，表明复方斑蝥胶囊可有效调节Th1、Th2细胞因子水平及Th1、Th2细胞比例，促进Th1/Th2免疫平衡，提高机体免疫功能。由T细胞介导的细胞免疫应答在抗肿瘤中起主导作用，辅助性T细胞可分化Th1、Th2亚群，Th1细胞主要分泌IL-2、IFN-γ和TNF-α等细胞因子，在抗肿瘤过程中识别并结合肿瘤抗原，诱导免疫应答，进而抑制、杀伤肿瘤细胞；Th2细胞主要分泌IL-4、IL-10等细胞因子，抑制免疫应答，同时抑制Th1细胞分泌，促进肿瘤发生发展；Th1/Th2极化是机体抗肿瘤免疫应答的重要环节[16]。因此，提高Th1类细胞因子水平，降低Th2类细胞因子水平，调节Th1/Th2平衡，提高免疫，可增强抗肿瘤作用。现代药理学研究结果证实，复方斑蝥胶囊中的斑蝥可刺激T淋巴细胞增殖，提高Th1型细胞因子水平，调节Th1/Th2平衡，提高免疫功能，也可抑制恶性肿瘤细胞蛋白质代谢合成，进而影响核酸代谢将恶性肿瘤细胞阻断于分裂期，从而抑制恶性肿瘤细增殖并促进恶性肿瘤细胞凋亡；半支莲的活性成分可作用于自然杀伤细胞膜受体而激活自然杀伤细胞，产生IFN-γ、TNF-α等，也可作用于肿瘤抑制因子P53，阻断细胞周期，诱导肿瘤细胞凋亡；黄芪和人参含有皂苷类、多糖类等抗肿瘤成分，能够诱导、促进肿瘤细胞分化、凋亡，抑制肿瘤细胞增殖及转移，通过激活巨噬细胞和淋巴细胞提高免疫功能[17-20]。此外，本研究中，观察组患者术后并发症发生率略低于对照组，但组间差异无统计学意义(P>0.05)；治疗期间观察组患者不良反应发生率与对照组相近，说明复方斑蝥胶囊用于胆管癌术后患者的辅助治疗，可在一定程度上避免术后并发症的发生，且不会增加不良反应，用药安全性良好，可能与复方斑蝥胶囊具有消炎止痛、养血柔肝和护脾健胃等作用有关。

综上所述，肝门部胆管癌患者术后应用复方斑蝥胶囊辅助治疗，可促进胃肠道功能恢复，调节胃肠激素水平，提高Th1类细胞因子水平及Th1细胞占比，降低Th2类细胞因子水平及Th2细胞占比，改善Th1/Th2免疫平衡，减少术后并发症且安全性良好。中医药在胆管癌中抗复发转移、提高机体耐受力方面具有独特的作用，可通过多靶点调节机体炎症状态、提高免疫功能。肝门部胆管癌术后采用复方斑蝥胶囊辅助治疗，对于提高治疗效果、优化治疗方案和阻止复发具有重要的意义和价值。但本研究尚存在不足之处，样本量较小，会对研究结果产生偏倚。在后期的研究中，应进一步扩大样本量，降低样本量对研究结果产生的影响。