27例Santulli肠吻合造瘘术新生儿围手术期护理

伍志慧 阳惠徐晓丽

先天性巨结肠、肠闭锁、坏死性结肠炎等是新生儿常见外科疾病[1-2]，针对该类疾病目前主要采用手术治疗，包括肠切除吻合术、肠单腔造口术、肠双腔造口术以及腹腔内置引流术等[3]。但单腔或双腔造口/造瘘术会导致肠道生理连续性中断，容易引起造口的狭窄、回缩、患儿营养不良以及造口周围皮肤并发症，增加吻合口瘘发生风险[4]。Santulli肠吻合造瘘术可有效避免上述术式的不足，保留了患儿生理性肠道的连续性，避免了体液丢失诱发的水电解质失衡风险，有效改善患儿术后生活质量[5]。2019年7月—2021年3月，我科护理了27例新生儿santulli肠吻合造瘘术患儿现报告如下。

1 案例介绍

选择2019年7月—2021年3月医院行Santulli肠吻合造瘘术的患儿27例。其中男17例，女10例。年龄15 d～4.5个月，体重2000～4300 g；患儿白蛋白水平85～120 g/L，血红蛋白97～140 g/L；其中先天性巨结肠患儿10例，肠闭锁5例，肠梗阻7例，坏死性小肠结肠炎5例。经过围手术期护理，27例患儿均顺利出院，其中1例患儿因发生吻合口瘘行第二次手术，其余26例患儿均未发生切口感染及严重术后造口并发症。

2 护理

2.1 术前护理

术前行常规心脏、腹部彩超、血生化常规、凝血、交叉配血、胃肠减压、备皮，术前补液纠正水电解质失衡，做好充分的术前准备。早产和低出生体重儿放入暖箱，温度为32～34℃，密切监测患儿的生命体征变化（体温、脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度等）。

2.2 心理评估指导

先天性巨结肠、肠闭锁、坏死性结肠炎等是新生儿常见疾病，多采用手术治疗，疾病的治疗给家庭带来巨大的经济负担和心理负担；初为照顾者的父母因尚未转变角色，容易产生焦虑、抑郁、恐惧的心理。本病例中患儿年龄小，体重较轻，多数患儿存在营养障碍，照顾者更易产生对患儿手术和术后生活质量的担忧。护士术前多与患者沟通交流，向照顾者介绍疾病情况、治疗流程及预后情况，了解患者家庭的基本情况、术前的心理状态，给予照顾者安慰和鼓励，以消除其焦虑、恐惧的心理，并介绍手术的方式和术后可能出现的问题，让家属做好心理准备。

2.3 饮食护理

2.3.1 营养评估 营养支持是围手术期处理的重要组成部分，目前的证据表明，围手术期合理营养支持能减轻患者分解状态，有助于患者早期活动并尽快恢复，明显降低术后并发症发生率，缩短住院时间和ICU停留时间，改善临床结局[5]。本组患儿有不同程度的营养不良，存在轻度或中度贫血状况，手术前重点关注患者的营养情况[6]。儿科营养不良评估筛查工具（STAM）具有较高的灵敏度、特异度及较高的阳性和阴性预测值，被中华医学会肠外肠内营养学分会推荐为住院儿科患者营养筛查工具，可用该量表对患儿进行营养风险的筛查[7]，通过肠内和肠外营养途径保证患儿的营养摄入，提高其对手术的耐受性。

2.3.2 营养支持 术后5 d内依据患儿营养风险评分情况及胃肠道功能恢复水平，遵医嘱进行胃管的试行夹闭，停胃肠减压后无呕吐、腹痛、腹胀等并发症，肠鸣音恢复，即可开始喂养患儿水解蛋白奶粉，若患儿喂养耐受，则逐渐增加生理需要量至正常剂量。术后请营养科医师会诊，向患儿配置肠外营养。

2.4 造口及排便护理

Santulli肠吻合造瘘术虽然保持了患儿生理性肠道的连续性，但因手术创伤患儿肠道功能仍被改变、肛门括约肌和腹盆腔植物神经功能受到不同程度的损伤，回肠储袋虽可暂时储存大便，但刚开始储袋储存粪便及吸收水分和消化液的作用还没有形成，排便次数较多，甚至每日达10～20余次[8]。肠液混杂着消化液，呈碱性，频繁的水样腹泻会对造口周围皮肤产生刺激，导致皮肤发红、破溃和感染。造口具体护理方法如下：①术前造口位置的选择。与主刀医师、患儿家属和造口治疗师一同选择合适的造口位置。②术前皮肤护理。先用温生理盐水（37℃）清洗造口周围皮肤[9]，等温生理盐水冲洗可以有效减轻患儿的疼痛感，后用无菌棉球轻轻蘸干。③术中配合。使用干净剪刀依据造口形状与大小修剪造口底盘，底盘中心孔较造口边缘大1～2 mm，过窄容易导致造口血运障碍，引起造口缺血坏死。④伤口分泌物较多时，使用水胶体敷料粘贴伤口和造口周围皮肤，提高防漏膏的粘合性，防止粪水外漏，防止伤口感染，加速伤口和造口周围皮肤的愈合[10]。⑤造口周围皮肤均匀使用造口粉，3M保护膜（不含酒精）同方向擦拭[11]。⑥在造口开口处放置一个棉球，防止肠液溢出导致防漏膏粘贴不牢固，使用湿棉签摊平防漏膏，呈环形，将皮肤凹陷处使用防漏膏填平。⑦撕掉造口袋底膜，自上而下粘贴造口袋，由内向外按压底盘使之与皮肤紧贴。⑧封口夹封闭造口袋，夹闭前向袋中注入少量空气，避免造口袋摩擦皮肤引起皮肤损伤。⑨术后早期按需更换（渗漏即更换）造口袋，情况改善后1 d更换1次或3～5 d更换1次。⑩指导患儿家属封堵瘘口：温生理盐水冲洗造/瘘口周围皮肤，镊子夹取凡士林纱布条封堵瘘口，医用胶布加压，促进大便经肠管远端排出，加速远端肠管的恢复。

2.5 并发症的观察及预防

术后早期观察造口情况，包括造口颜色、形状、距离皮肤表面高度等，正常造口颜色呈鲜红色，高于皮肤表面1～2 cm。术后并发症常发生在术后24～48 h，易出现储袋出血、尿潴留、外痔水肿、吻合口瘘、造口缺血坏死等并发症[9]，术后应仔细观察有无腹痛、压痛、反跳痛等腹部体征；有无脉速、血压下降等休克症状；腹部切口敷料有无渗血，敷料浸湿后及时更换，肛门有无血性液体流出；腹腔引流液的量及性状等，如发现术后并发症应及时报告医师进行处理。

3 出院指导

首先反复指导和演练使家长学会如何正确更换造口袋和封堵造瘘口，并告知家长如何进行大便和造口的观察，讲解常见造口并发症的识别特征和居家处理方法。推荐正规有效的造口产品及其附件的购买渠道，防止假冒伪劣产品对患儿造成的损伤。建立造口交流群，使家属可以及时与造口治疗师沟通，定期举办线下造口交流会，提升照顾者知识、技能与信心。