老年髋部骨折超早期康复训练的研究进展

毕钰琪 刘媛 王峻

髋部骨折是80岁以上的老年人最常见的下肢骨折，65岁以上老年人的第二常见骨折，且占老年人全身骨折的23.79%[1]。手术治疗是主要治疗方式，患者术后存在髋部肌肉无力、步态异常、步行缓慢等情况，术后数月，髋关节外展肌，伸肌和屈肌的等速肌力以及髋屈肌的等长肌力与受伤前相比仍然较弱[2]。而术后仅有40%～60%的患者能够恢复骨折前的活动水平，出院后6～12个月的再入院率为10%～20%，导致患者活动能力和生活质量下降[3]。术后尽早开展康复训练，减少患者卧床时间，不仅能够减少患者痛苦，还能提升患者关节功能，提高生活质量，降低病死率。现将超早期康复训练应用于老年髋部骨折患者现状综述如下。

1 老年髋部骨折现状

随着我国老龄化的加剧，老年髋部骨折的发病率逐年上升，且老年人存在一些特殊性，年龄大、常合并基础疾病，因此术后预后较差。老年髋部骨折是骨质疏松症引起的骨折中数量最多，程度最严重的骨折，其病死率、残疾率、治疗费用远比其他骨折高[4]。Gullberg等[5]在1997年的研究中预测了2025年的髋部骨折数量，研究显示，1990年—2025年髋部骨折从126万例增至260万例，其中一半的骨折发生在亚洲。亚洲骨质疏松学会联合会研究在2018年的研究中显示[6]，骨折人数将从2018年的112万例增加至2050年的256万例，增长2.28倍，亚洲是髋部骨折数量最多的“高风险”地区，患者集中于发展中国家中国和印度，主要是由于人口学结构原因所致。

2 超早期康复训练

2.1 超早期康复时间

国内外对于超早期康复训练时间不统一，没有明确的定义[7-10]。2006年芝加哥大学西北医院对患者的护理和术后康复训练提出系统的、规范的要求，将患者术后第1天下床行走定义为术后超早期康复训练[11]。有研究[12]将骨折固定术后的1周内进行康复训练定义为超早期康复训练，术后1周为早期康复训练，2周为中期康复训练，3～4周为晚期康复训练[12]。

2.2 超早期康复训练开展现状

国外目前关于老年髋部骨折超早期训练已有学者提出术后立即负重及早期行走的观点（immediate weight-bearing and early ambulation，IWB-EA）[13-14]。且对患者术后的早期肌力训练、负重训练、渐进式康复训练以及有家庭参与的监督式康复训练已经逐渐开展，主要以肌肉力量训练、关节活动度、平衡和步态训练为主，负重强度以小于20 kg为宜[15]。苏格兰校际指南网络（SIGN）在2008年制定的髋部骨折管理中推荐患者在术后24 h内即刻早期下床活动[16]，国外2010年更新的髋部骨折治疗的循证临床实践指南对81种治疗方法进行了系统审查，建议在手术后48 h内尽早进行辅助行走，术后肌肉功能训练联合有氧运动以增强髋部骨折后患者的有氧适应性和术后活动能力，该建议仅为III级推荐。Matheis[17]研究中患者术后第1天就开始被动运动，在能够忍受的疼痛范围内进行主动运动，患者使用拐杖进行3点法或4点法的方式下床行走或站立练习，2～6 d患者在仰卧、侧卧和俯卧的姿势下进行屈曲，伸展和外展方式活动术腿，术后第3天开始跑步机训练，举重和上下楼梯、单腿站立和臀部伸展的拉力练习，结果显示观察组在疼痛、屈曲、外展、肌肉力量、步行等方面均优于对照组。国外一项前瞻性随机对照研究了髋部骨折手术后两种不同的下床时间（早期：＜48 h；延迟：＞48 h）对患者的关节功能和预后的影响，当患者术后卧床时间超过2 d可能会导致功能恢复延迟和出院延迟，48 h内对患者进行康复训练和指导下床活动可加速关节功能恢复，有助于缩短住院时间[18]。

国内术后功能训练时间以及负重时间比国外晚，长短不一，多数为3～5 d，负重强度以患者疼痛耐受为限。国内学者表明术后6 h患者麻醉清醒后即可开始肌肉等长收缩和髋关节的屈伸功能训练，若患者无不良反应，可坐于床边进行双下肢下垂肌力训练，术后第2天可在指导下进行负重行走训练[19]。虽然国内已经逐渐开展超早期康复训练，但研究多数局限于小样本，缺乏对于远期功能影响的研究。一项调查研究显示国内只有36.3%（62/171）的医院允许老年髋部骨折患者术后1周内下地活动，76.6%（131/171）的医院不允许患者12周内完全负重[20]。颜伟伟等[9]随机对照研究中于术后第1天开始下肢等长收缩训练、下地行走以及物理治疗，术后4周后开始下肢的被动活动和主动活动，结果显示观察组术后住院时间、疼痛、并发症均低于对照组，术后14、28 d和3个月时的髋关节功能均高于对照组；吴颖等[11]的研究中患者于术后24 h行踝泵运动和肌肉等长收缩运动，48 h指导患者进行床上脚踏车训练使用持续被动活动机进行关节活动度的训练，鼓励患者早期不负重站立训练，对于恢复较好的患者术后第1天即可进行下床活动，进行患者部分负重行走训练，结果显示患者的疼痛、关节活动度、焦虑抑郁和关节功能均优于康复治疗前。但这些研究均存在一定的局限性，国内目前缺乏针对髋部骨折术后康复训练的指南，关于髋部骨折术后超早期康复训练的文章较少，多数还是主张术后卧床休息进行早期渐进性功能训练。

3 影响因素

3.1 患者方面

影响髋部骨折患者术后进行超早期康复训练的影响因素较多，其主要原因在于患者自身，多项研究表明患者术后开展超早期康复训练受心理情况、身体情况、疼痛、术后依从性、认知情况等因素影响。骨折往往是突发事件造成，患者通常没有心理准备，且多为剧烈疼痛，这样的疼痛往往会使患者产生恐惧、焦虑、抑郁等负性情绪，甚至引起心理疾病，而抑郁是最常见的负性情绪，国外研究显示老年髋部骨折术后抑郁发生率高达48%[21]，国内研究表明术后抑郁发生率为42.9%[22]，有研究证实抑郁症和认知障碍与老年髋部骨折患者的术后康复结果密切相关，抑郁评分和MMSE评分越高预示着髋部骨折后功能预后不良，住院时间就越长，康复参与程度也越低[21]。杨萍等[23]的研究表明抑郁对术后患者的康复以及生活质量等方面有明显的影响，无抑郁的患者关节功能、生活质量等方面均优于有抑郁的老年人。但是，目前对于抑郁和认知功能障碍如何介导康复效果的结论尚不清楚，有学者认为抑郁症会导致患者康复动机和依从性不佳，这一说法尚未在研究中得到证实。

患者术后康复训练依从性的强度往往对疾病的预后或康复效果起着决定性作用，62%～63%的患者术后依从性较差[24-25]，患者入院时健康状况较差，担心术后早期训练导致骨折预后不良，术后仅有23.8%～31.9%的患者能够完成术后早期康复训练以及一些肌肉训练[26]，这是由于老年患者存在偏执性格导致错误的陈旧观念或者是缺乏监督对家庭存在一些依赖性[27]，因此，术后应该以家庭为中心开展健康教育，建立家庭康复训练引导员，积极鼓励患者早期开展康复训练，同时纠正患者错误的观念，提高正念水平，利于提高术后康复训练依从性。

66%的患者术后因为害怕伤口疼痛而不敢进行功能训练，导致主动或被动训练不到位而达不到功能训练的目的，当患者长期卧床肢体功能训练减少会导致下肢静脉血栓等并发症。可采取综合的疼痛管理缓解康复训练时的疼痛，术前进行健康教育，改正患者对于疼痛的错误观念，正确认识疼痛以及止痛药，功能训练前可使用预防性用药，训练时应该循序渐进，防止肌肉痉挛或加重疼痛[24]。

3.2 其他影响因素

对患者进行1次康复干预，将对步行能力产生0.3倍左右的影响，研究表明骨折前存在合并症，麻醉风险评分，骨折前日常生活活动能力、年龄、骨折前功能受限、认知障碍、血红蛋白水平、手术延迟、使用约束带、使用气垫床、早期功能训练延迟，以及使用导管和失禁垫等都会影响患者术后开展超早期功能训练[28-29]。年龄对早期康复以及术后行走能力有很大的影响，年龄越大术后开展康复训练的时间就越长，年龄＞80岁的老年人术后关节恢复情况低于年龄＜80岁的老年人，年龄越大认知情况就越低下，接受能力和依从性越低，合并症也越多，当老年人合并症超过2个时,康复时间就会越长[30]。低血红蛋白也是一个危险因素，患者常伴有合并疾病，若术后不能及时加强营养，会导致患者切口愈合时间延长，术后并发症与功能障碍的发生率增高，延长住院时间，早期进行营养支持不仅可以促使患者早期训练，还可促进切口愈合，加快下床时间和缩短住院时间[31]。虽然不能改变骨折前合并症和功能，但应积极治疗合并疾病，优化患者的健康状况，早期进行手术。

3.3 促进因素

术后肢体负重情况和发烧是患者开展超早期康复训练和恢复活动能力的相关促进因素，发烧是术后功能训练促进因素可能是由于：一些年轻的骨折患者更容易接受术后早期训练，依从性更高。年轻患者术后康复活动强度比老年人高，代谢情况较老年人好，代谢活动增加使患者在手术后更容易发烧，此外，手术常会导致伤口有血肿，血肿再吸收阶段也容易引起发热。因此，发烧被认为是恢复活动能力和开展早期康复训练的一个混杂因素。

4 小结

髋关节术后康复训练时间较长，出院后仍然需要进行长期功能训练，尽早开展超早期康复训练有利于患者关节功能恢复，促进切口愈合，早期下床负重训练。目前，国内外缺乏对于开展超早期康复训练的大样本研究，没有最佳的训练时间以及最佳措施，且开展超早期康复训练受多方面因素影响，因此，患者围手术期应该多学科合作采取有针对性的护理措施促进患者功能恢复以便开展超早期功能训练。