高血压合并糖尿病患者健康教育模式的研究进展

唐雨婷 王晓燕史秋寅

高血压和糖尿病均为常见的慢性病，常常作为单独的病因影响患者身心健康。糖尿病已成为在心血管疾病和癌症之后威胁人类健康的第三大慢性非传染性疾病[1]。糖尿病和高血压有相似的病理基础，都会造成血管的慢性炎症和损伤，二者常会并发。有研究发现，糖尿病患者的高血压检出率约达60%，而高血压患者的糖尿病检出率约为24.3%～70.3%[2]，且随着患者年龄的增长，二者发病率也在不断上升[3-4]，但我国高血压患者的疾病知晓率为51.6%、治疗率为45.8%和控制率为16.8%，都处于较低的水平[5]。同时合并高血压和糖尿病对患者的生理以及心理方面造成伤害，严重者影响患者的生活质量。近年来，健康教育模式推陈出新，对患者的健康教育已逐渐由原来传统的模式向新型的模式转变。对于患者来说，血压和血糖的控制以及健康行为的改变均有效果[6]。本文对高血压合并糖尿病患者的健康教育模式进行综述，并分析存在的问题，提出解决方案。

1 健康教育现况

由于高血压合并糖尿病属于慢性疾病，并且目前没有治愈的方式，一旦确诊终生伴随。因此，除了用药，患者日常的疾病控制更为重要。针对我国高血压合并糖尿病患者特点，通过健康教育教会患者合理饮食、运动，建立良好的生活方式，帮助患者减少不良环境因素影响，防止疾病恶化的同时，提高患者的生活质量[7-8]。对患者的健康教育，不仅包括提供知识和技能，更重要的是改变患者的行为，提高其治疗依从性[9]。在与教育者相关的因素当中，最重要的是教育者的个性、能力、知识和人际交往的能力，因此医疗工作者要做好充分的准备，成立专门的健康教育小组，组间成员共同学习健康教育知识并传授给患者[10]，患者和医务工作者的共同干预结合起来并且持续至少12个月，会比患者单独的疾病自我检测更有利于控制病情的发展[11]。

从我国人群的饮食及生活习惯的特点分析，高钠、低钾膳食是影响疾病发生发展的高危因素，也是此类疾病预防和治疗以及预后的障碍，因此更需要社会的广泛重视。由于老年患者存在记忆偏差、饮食习惯难以改变的问题，对他们的健康教育尤为重要，无论哪种健康教育模式，都应该强调调整饮食的重要性，选择食物时要考虑其热量、脂肪、蛋白质、盐等的摄取符合疾病治疗的标准[12]，可以通过发放饮食宣传手册、制作相关情景剧、开展专题知识讲座来加强目标人群对饮食的重视。目前的前瞻性研究显示[13]，素食模式的食物往往含有更多的纤维，和更少的饱和脂肪酸，可降低心血管并发症的发生风险。

另外，不同级别的地区的患者对疾病的求知程度不同，研究显示对于接近六成的农村老年人来说，他们对高血压合并糖尿病的疾病更深层次相关知识有求知的向往，包括疾病相关的饮食，自我检测的方法，运动的方式时间和运动量的自我调节，并且很希望通过医护专题讲座和病友经验交流的途径来获取相关的疾病知识[14]，由于多数农村地区较为偏远，且农村地区的老年人出行不便，很大程度上影响他们接受疾病教育，不利于疾病的控制；且农村地区的老年患者文化程度较低，需要更为通俗易懂的健康教育形式。

对于住院患者，若在住院早期积极对患者普及疾病相关知识，早期关注患者心理，帮助患者树立战胜疾病的信心，加强药物指导和运动指导，会很好的帮助患者改善血糖和血压值，利于控制疾病的进展[15]。对于出院患者，通过改善生活方式和积极控制相关的危险因素可以至少使总死亡率降低40%[16]，这就要求我们要灵活运用各种方式对患者做好健康教育，提醒其在日常生活中，注意戒烟限酒，摄入新鲜蔬菜和水果，减少高油脂食物在饮食中的比例；每周进行以有氧运动为主的自主锻炼，可以弥补单一用药的不足，且在实际研究中发现这样有利于控制高血压合并糖尿病患者的血压[17]。

2 健康教育模式

2.1 KAP健康教育模式

传统的健康教育偏向于医务人员向住院患者传输疾病的相关理论知识，从老年人的记忆特点来看，单方向的理论输出有时会造成患者的记忆偏差，不仅没有起到治疗的效果，往往会造成相反的结果。KAP（knowledge、attitude、practice）的健康教育模式从知识、信念、行为三个层面影响患者的生活方式。根据患者的具体情况制订宣传手册来介绍疾病相关知识以及治疗方式（用药、运动以及家庭治疗措施），达到提高患者知识储备的效果；信念方面，主要从问卷和量表当中了解患者对于疾病的态度和情绪，同时了解患者的个性可以帮助医务工作者的教育工作更有效率[10]，提高患者治疗的积极性和主动性。采用一对一指导和家庭教育结合的方式，邀请病情控制较好的患者进行经验交流；在行为方面，该模式要求有长期陪伴的家属或者家庭保健员，以便在日常生活中关注患者心理状态和情绪变化，在满足患者治疗需求的前提下，尽量满足患者的日常生活需求，同时注意对患者不良生活习惯加以干预。强调患者与家属的相互配合，并且定期带患者进行健康检查，若发现异常及时就诊[18]。

通过对患者知信行知识的加强，一定程度上可以促进老年患者健康行为的养成[19]。从效果指标来看，直接的指标是患者的血压和血糖都得到有效的控制，间接的指标可以看出患者的健康素养得到提高，具体表现在患者的生活习惯、治疗依从性方面得到了改善；长期来看，患者的并发症发生率降低。总体可见患者的病情得到有效控制，提高了健康水平。从知信行健康教育模式特点来看，在研究伊始成立健康教育小组，发放调查问卷了解每例患者的情况并给出针对性的健康教育计划，因此具有计划性和针对性[20]。该种健康教育模式也强调了患者家属的陪伴作用，研究发现家属参与的治疗干预可以对治疗起到促进作用，提高患者的配合度[21]，一项回顾性研究表明，学生作为家属的一员，可以起到扩大信息重新传递的关键作用，因此也是社区加教育的重要对象[22]。对于年长的患者，需要长期有陪护人员，并且要避免使用过激的语言来对待患者，在持续的治疗过程中督促和帮助患者克服困难养成良好的生活习惯[23]，但是从多个研究中发现，KAP健康教育模式过于依赖患者家属的作用而忽视了患者的主观能动性。

2.2 PDCA循环健康教育模式

PDCA健康教育模式包括四个阶段，分别为P（plan）计划，使用问卷调查的方式了解患者的疾病知晓率、服药情况以及生活方式等信息，用以对患者的情况准确评估；D（do）执行，在这一阶段要利用已了解的信息，对患者进行针对性的干预，在这个过程中及时分析出现的问题并对计划进行改善；C（check）检查，由于所研究的指标比较主观，因此同样通过发放问卷来进行测评；A（action）行动，针对上一阶段得到的数据进行分析处理，总结经验并运用到下一次PDCA循环当中去，这四个阶段循环推进[24],每一次循环的结果成为下一次循环的起点，构成螺旋上升趋势。

在该模式下，研究人员要掌握患者的疾病基本信息并定期对患者进行知识考察和测评，医疗小组找到环节中发现的问题或需要改进的地方加以优化，在用药、饮食、运动、心理等各方面进行指导和加强[25]，同时将形成的经验形成一定的标准并应用到下一次的循环当中[26]，以结果作为目标，注重过程，真实、科学的管理，系统的评价[27]，达到提高患者健康素养，增强患者的风险意识[28]，在生活中注意控制疾病进程，以降低并发症发生率。

2.3 基于时机理论的健康教育

高血压合并糖尿病患者从确诊至后续的治疗的各个阶段中所需要的治疗重点是不同的，因此基于不同的时机进行相应的健康教育非常必要。时机理论最早应用于脑梗死等其他疾病当中，近年来有研究将其与高血压合并糖尿病患者的疾病治疗和控制过程联合，把这个过程分为五个阶段：疾病的诊断期、稳定期、管理期、调整期和适应期。诊断期为入院之后的1～2 d，主要关注的是患者的心理状态，帮助患者接受自己患病的事实，并且普及疾病的基本知识；稳定期阶段，医疗小组在患者治疗的过程中向患者与家属渗透治疗方案以及日常生活中的相关注意事项，这一阶段需要取得患者的信任，若患者对医务人员不信任，很容易出现治疗倦怠[29]，影响疾病控制进程；由于经过一段时间的治疗之后，患者的病情得到控制，容易出现自我管理上的松懈，因此到了管理期阶段要注重做好患者的院内监督，持续强化其自我管理的意识；调整期阶段为出院的早期，离开医院的监督环境，患者要学会血压、血糖的自我监测和记录，因此主要任务是传授正确的方法，并且在社区定期开展讲座进行宣传。适应期的患者大多回归家庭并且适应疾病的存在，难免会存在侥幸心理，易纵容不良生活习惯的形成，因此这一阶段的主要任务是加强监督力度，包括电话回访和家庭访视，确保掌握患者的真实情况。

为满足各个阶段的需求，需要早期成立护理干预小组，分别分析各个阶段患者的需求并给以帮助，使其完成相应的任务，将饮食、运动方式相关的理论和知识层层递传授给患者，患者则在潜移默化当中提高疾病认知水平和自我管理能力[30]。在不同的时期结合使用不同的教育工具，包括网络微信平台[31]等的使用，将原本繁多复杂的教育内容进行拆分，使慢性病的管理模式更具有连续性和及时性，最终使患者及其家属受益[32]。时机理论为该病的健康教育模式增添了新的方向，但是在实际中应用较少，已有临床实践中所面对的样本量也较少，因此还需要更多的探索。

2.4 回授法全程健康教育

对高血压合并糖尿病患者的健康教育，往往是医务工作者的单方向理论输出，很少的情况下会注重患者的反馈，因此导致住院患者在医务人员的帮助下可以较好的控制血压和血糖，但是一旦脱离医院环境，由于无人监管和忘记相关理论知识，疾病的控制效果无法得到保障。回授法健康教育模式当中，无论住院还是出院期间，都要求患者对所教授的内容进行复述，并且针对复述的情况找到患者未理解或者理解不透彻的部分，与患者共同探讨可能的原因并加以改善，并再次进行评估直至复述内容准确，之后由健康教育小组与患者共同制订可行的治疗计划，每经一段时间的治疗都依照此法进行巩固。

由此可见，回授法弥补了以往健康教育当中医务人员单向知识输出方式的不足，注重对患者的知识掌握情况作出针对性的提问，并且对其掌握薄弱的地方进行针对性加强[33]。同时，对患者的全程健康教育使医务人员与患者有更多密切的接触，也有更多的机会了解患者的身心问题[34]，在这种模式下，不仅可以使患者更有效的控制空腹血糖和血压，在一定程度上可以促进医患关系和谐，并且明显提高患者的生活质量[35]。这种以问题为导向的教育模式，将关注点更多的放在患者对所受疾病健康教育内容的反馈上，针对这些反馈，医务人员加以解释、评估、澄清和帮助患者理解[36]，最终达到提高患者自护能力和治疗依从性的目的。

2.5 赋能健康教育

赋能是一种过程教育，在这个过程中识别、促进、提高人们利用资源解决自身问题的能力并且达到实现自我控制的目的[37]，弥补了传统的健康教育模式中患者被动接受医生的指导，行动性较差的缺点。在赋能健康教育模式中，患者处于疾病控制的主导地位，在确定问题、表达情感、设立目标、制订计划和效果评估这几个阶段的良性循环当中实现将主动权交给患者的目标。

确定问题是医务人员对患者的基本情况进行评估，了解其疾病治疗现状和生活习惯，找到存在的问题，与患者共同分析原因；确定问题之后，鼓励患者自行表达对疾病和治疗的想法和态度，并且积极采取措施帮助患者消除不良情绪，增强治疗的信心；经过前期的转变，在设立目标阶段，健康小组成员引导患者主动思考符合自身情况的目标，包括血压、血糖控制的范围，日常生活习惯养成的步骤等；制订计划阶段，与其他健康教育模式不同的是，赋能教育中患者是该阶段的主体，健康教育小组的任务是依据专业知识将患者的计划科学化合理化；到了最后的效果评估阶段，患者在医务人员的干预下进行自我总结，主动提出自己遇到的问题，与医务人员共同商讨解决的方法[38]，让患者更多的参与到自己疾病治疗当中[39]，由内而外增强其责任感，从而对自身的行为习惯和生活方式进行反思，并在医务人员的辅助下制订符合自身情况的短期和长期目标[40]。在该模式中，各个阶段的实现并不是同时的，应制订计划，循序渐进对患者实施赋能教育，且要及时检测反馈情况并加以调整，最大程度发挥患者的主观能动性。

3 小结

高血压合并糖尿病易对患者生理以及心理造成巨大的伤害，并且很大程度上影响了患者的正常生活，同时一定程度上对患者家庭造成了影响。在治疗此类慢性疾病的过程中还有很多问题需要克服，需要全社会共同努力。现阶段，对于已经患病的人群，治疗主要包括药物治疗和建立良好的生活方式，积极控制该病的发展。因此，对患者进行及时有效的健康教育尤为重要，近年来健康教育的模式推陈出新，不论是被动的教育患者，还是患者主动的接受疾病教育，都可以在一定程度上帮助患者培养有益的生活方式，并且在帮助控制血压和血糖的同时降低并发症的发生率，对患者疾病的控制具有促进作用。

在实际的临床工作中，医务人员也要加强对健康教育的重视，且不论是什么样的健康教育模式都应该秉持“以人为本”的理念，关注患者的心理状态[41]，合理运用各种模式来帮助患者认识疾病，增强战胜疾病的信心。有效的健康教育模式是控制疾病的关键，对医务人员的要求也随之提高，特别是基层医疗工作者的继续教育，采用互联网远程教学和面对面亲身学习相结合的方式，提高他们慢性病治疗的同时增强他们平常工作的信心，可以使偏远地区人群的医疗理念与时俱进，缩小偏远地区医疗水平差距[42]。在医患共同努力下，实现对这种长期慢性疾病的全民控制，提高高血压合并糖尿病患者的生命质量。