高龄阴囊气性坏疽患者的护理2例

殷晓莺 付丹丹 欧恬 万国英 喻萍

气性坏疽是由梭状芽胞杆菌引起的一种以肌坏死或肌炎为特征的急性特异性感染。此类感染发展急剧，预后严重[1]。该病病程发展迅速，短时间内出现中毒性休克，常致残致死，死亡率达20%～40%[2]。2019年2—12月，我科收治2例高龄阴囊气性坏疽病人，经过积极的治疗，耐心、细致的护理，严密的消毒隔离措施，病人均痊愈出院，现将护理体会报告如下。

1 案例介绍

病例1，病人男性，76岁，因不慎摔倒致左肩及左上臂疼痛，阴囊持续性胀痛3 d，于2019年2月11日来我院求治。入院时病人精神差，痛苦面容，护理查体T 36.5℃，P103次/min，R 20次/min，BP 149/63 mmHg,体重45 kg,左上肢活动受限，阴囊肿大、皮肤无破溃，阴囊表面皮肤呈黑色，附着炎性渗出，皮温较高，触痛明显，可触及捻发感和明显波动感，可闻及臭鸡蛋气味。双侧睾丸、附睾、精索触诊不满意。会阴部及耻骨上区、大腿内侧皮肤颜色潮红，分泌物培养出大肠埃希菌，诊断为：阴囊气性坏疽。于2019年2月11日在静脉麻醉下行阴囊切开引流＋右侧睾丸、附睾、精索坏死组织清除术，负压封闭引流（VSD）持续负压吸引。术后给予抗感染、营养支持、加强切口换药、留置导尿、持续吸氧、雾化等治疗，监测生命体征，严格消毒隔离及悉心的生活护理。2月25日病人创面生长新鲜肉芽组织， 3月7日在全麻下行阴囊清创引流＋阴囊成形术，创口放置引流管2根接无菌负压引流球，留置导尿引流，继续抗感染、营养支持治疗。3月15日拔除2根无菌负压引流球，3月16日拔除留置导尿管，排尿通畅，嘱病人回当地继续换药，加强营养。一周后复诊，切口愈合良好。

病例2，病人男性，86岁，因慢阻肺在当地医院治疗，出现右侧阴囊红肿疼痛，伴发热、尿频尿急尿痛2 d，于2019年12月18日由当地医院转我科治疗。入院时精神可，护理查体T38.5℃，P105次/min，R21次/min，BP100/62 mmHg,体重59 kg,右侧阴囊红肿，皮温高，双侧睾丸、附睾明显增大，触压痛明显，睾丸及附睾界线不清，精索明显增粗，未扪及串珠状改变。CT检查示：右侧腹股沟皮下及阴囊积气，诊断：右侧阴囊、右侧腹股沟区气性坏疽。遵医嘱给予吸氧、抗感染、补液、营养支持、雾化等治疗，卧气垫床，留置导尿。于12月24日给予右侧阴囊及右侧腹股沟区皮肤切开清创引流，引流出约300 ml臭鸡蛋味脓性液体，留置右侧阴囊及右侧腹股沟区皮下引流管，接负压吸引球引流。于2020年1月4日拔除右侧腹股沟皮下引流管，1月7日拔除右侧阴囊皮下引流管，切口见鲜红色肉芽组织，予以缝合，切口愈合良好。于1月18日康复出院。

2 护理

2.1 感染知识培训

成立治疗小组，由泌尿外科医护人员、手术室、院感处专职感控员、营养科、消毒供应中心、被服中心、保洁等人员组成，学习气性坏疽的感控知识，病房环境管理、病人用物处理、陪护人员管理等，保证所有环节严格管理，防止交叉感染。气性坏疽属接触性传播，医护人员手部有伤口的不得参与治疗小组。

2.2 消毒隔离管理

2.2.1 病人管理

2例病人均急诊入院，高度怀疑气性坏疽，立即报告院感科，安置单间隔离病房，设有明显的隔离标记，院感科给予消毒隔离措施临床指导，固定家属陪伴，病人及家属均不得离开本病室。治疗用物专人专用，关闭空调，以防空气中病菌传播。每日用紫外线进行空气消毒2次，按时开窗通风每天3次，每次1 h。每日2次用1000 mg/L有效氯消毒剂擦拭床护栏、床头柜、靠背椅、地面[3-4]。进入该病房必须穿一次性隔离衣、戴双层口罩、帽子、手套和鞋套。各项操作有计划地集中进行，在接触病人前、后必须按院感要求做好手卫生。尽量减少人员出入该病房，医务人员相对固定。尽量使用一次性医疗用品，严格处理污染物品，用双层黄色医疗垃圾专用袋扎口，并贴有“气性坏疽”感染标签，焚烧处理。引流物倒入与装有1000 mg/L含氯清毒液的容器内混合，放置2 h后倒入厕所冲掉[5]。病人使用后的床单、被套、枕套、衣服用2000 mg/L有效氯消毒液浸泡2 h[3]，再送洗衣房单独清洗。

2.2.2 终末处理 将床垫竖起，床头桌抽屉、柜门打开，用1000 mg/L含氯消毒剂擦拭病房物体表面及地面，采用3%过氧化氢按照20ml/m3气溶胶喷雾，或过氧乙酸按照1 g/m3加热熏蒸[6]，关闭门窗，24 h之后开窗通风，做物表培养及空气培养合格后方可使用。

2.3 病情观察及护理

2.3.1 全身情况观察 气性坏疽是由厌氧菌感染引起，可产生多种外毒素和酶，造成中毒症状，感染部位皮肤发红发紫、皮下积气、剧烈疼痛等，临床特点是随着病情发展，全身情况可在12～24 h内全面迅速恶化[1]。因此需要密切观察生命体征、给予心电监护，注意病人的神志、精神状况，每2 h监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧分压情况，观察皮肤颜色变化、皮肤触痛、触诊情况，记录24 h尿量，隔日监测血常规、肝肾功能变化情况。

2.3.2 抗感染治疗 气性坏疽一经确诊应尽早治疗，清创并大剂量青霉素类药物抗感染[1]。病例1遵医嘱使用哌拉西林钠舒巴坦钠联合甲硝唑静脉输入每12 h用1次。病例2 发热，使用哌拉西林钠舒巴坦钠联合依替米星静脉输入每12 h用1次，体温逐渐降至正常，第6天再次发热T 38.6℃，改用头孢哌酮钠舒巴坦钠联合甲硝唑静脉用药每8 h用1次使用7 d，体温逐渐降至正常。

2.3.3 伤口引流护理 VSD通过负压吸引将渗出液从创面吸出,使创面的液体维持在稳定的平衡状态，改善局部微循环，刺激新血管的生成，促进肉芽生长，同时抑制细菌的生长繁殖，防止感染扩散、毒素吸收，加速感染创面愈合[7-11]。病例1入院当日急诊清创，给予VSD（负压封闭引流）治疗，持续负压控制在在0.01～0.02 kPa[8]，根据引流量、病人耐受情况适当调整负压，保持VSD引流通畅，每2 h检查负压压力及引流情况，做好交班，发现堵塞通知医师处理，每日倾倒引流瓶并记录引流量、颜色、气味，7 d后引流约8 ml，无气味，拔除VSD。病例2通过抗感染治疗7 d效果不明显，给予清创，留置右侧腹股沟皮下、右侧阴囊皮下引流管负压球负压引流，妥善固定好引流管及负压吸引球，保持负压吸引状态，每2 h挤压引流管1次，防止引流管堵塞，每日观察引流液的颜色、气味并计量，7 d后引流液无恶臭味，14 d后引流液10 ml，拔除引流。2例病人通过充分的清创引流、有效的抗感染后，皮肤逐渐转红，皮温正常，疼痛缓解。

2.3.4 氧疗护理 有研究报道[6,12]，局部氧疗可以提高局部的氧含量，抑制厌氧菌的生长繁殖及外毒素的产生，以促进创面愈合。本报道的2位病人在伤口换药时，先行伤口冲洗，再给予6 L/min的高流量氧气吹入，每次30 min，直至引流液无臭味、切口出现新鲜肉芽组织生长。给予持续低流量鼻导管吸氧，密切观察血氧饱和度，维持在95%以上，必要时改用面罩给氧。

2.4 预防并发症

2.4.1 预防血栓 本报道病人年龄大，卧床时间长，使用住院病人 Caprini 评估量表[13]，VTE风险评估病例1评5分，病例2评6分，属高危风险[14]。2病人均无使用医用压力袜的禁忌症，责任护士指导病人使用尺寸合适的压力I级膝下型压力袜，每日9∶00～17∶00穿着，着袜期间每2 h检查压力袜的平整度、下肢肿胀疼痛、末梢血运皮温及足背动脉搏动等情况，一旦出现下肢血液循环障碍，应立即脱去；脱袜后检查是否有压伤，做好下肢皮肤清洁，指导下肢踝泵运动，多饮水，保证有效循环血量。遵医嘱给予低分子肝素钠0.4 ml皮下注射每日1次，用药7 d，用药期间密切观察，无牙龈出血、无皮下出血现象，大便潜血阴性。

2.4.2 预防肺部感染 肺部感染是卧床病人常见的并发症[15]，病例2病人有慢阻肺病史，2位病人均因病情需要卧床休息，监测SpO2，给予半卧位，保持呼吸道通畅，指导做深呼吸，有效咳嗽咳痰，协助翻身扣背，鼓励多饮水，给予α糜蛋白酶雾化吸入每日2次，加强营养，保持室内环境清洁，定时通风。

2.5 基础护理

由于气性坏疽感染伤口的恶臭气味，保持室内空气清新，每日紫外线照射2次、开窗通风3次。病人高龄，卧床休息，活动受限，给予气垫床，护士协助每2 h翻身1次，防止压力性损伤的发生。保持床位整洁干燥，伤口上下方均用护理垫，给予支被架，防止伤口渗液污染床垫及被芯。2位病人均留置导尿，每日2次尿道口护理，每周更换尿袋2次，严格无菌操作。加强会阴部护理，大便后及时清洁肛周及会阴部皮肤。做好口腔护理，每日早晚协助刷牙，每次进食后温水漱口。病例2持续发热，给予药物及物理降温，及时更换衣服，注意保暖。

2.6 饮食与营养

气性坏疽的病人需要高蛋白质、高热量的饮食给予支持疗法[4]。 2例病人总蛋白、白蛋白均低于正常，遵医嘱静脉输注白蛋白25 g 5～7 d、脂肪乳100 ml+氨基酸200 ml 18～25 d不等。营养科根据病人病情制定营养配餐，病例1每天给予1550千卡的能量，病例2给予1750千卡的能量，一日3餐主餐加2餐水果、鲜奶点心，根据进食情况每天加一勺（约9 g）乳清蛋白粉，鼓励病人多饮水，保持大便通畅。

2.7 心理护理

病人伤口位于私密部位，且疼痛剧烈，散发恶臭味等，担心被嫌弃，且住院时间长，住院费用高，病人出现恐惧、悲观的心理。护理人员重视病人的心理需求，建立良好护患关系，加强心理疏导，固定1位家属陪伴，鼓励其他家属与病人通过手机视频关爱病人，给予精神支持，帮助病人正确认识疾病，树立战胜疾病的信心。医护人员在治疗操作时，动作尽量轻柔，减少疼痛。2例病人经过心理护理干预后情绪稳定，积极主动配合治疗和护理。

3 小结

气性坏疽发展迅速、预后差、致残致死率高，早诊断和有效治疗是疾病治愈的关键[3]。本文2例病人痊愈出院是医院多学科协作诊疗的结果。通过这2例病人的成功护理，我们体会到积极组织学习气性坏疽的相关知识，加强院感指导，严格执行消毒隔离制度，加强抗感染及营养支持治疗，保持引流通畅，严密观察病情变化，积极主动健康宣教和有效的心理干预，建立良好的护患关系，对提高该疾病的治愈率，降低死亡率具有重要意义。