对1例以单根肋骨骨折就诊的多发性骨髓瘤患者确诊过程的报告

何思东，肖志超，周存荣，陆志斌

（江苏省人民医院浦口分院胸外科，江苏 南京 211800）

多发性骨髓瘤是因异常增生的单克隆浆细胞侵犯骨骼和软组织所致的疾病。该病的主要发病部位是患者的肋骨、脊柱、颅骨及长骨[1]。多发性骨髓瘤的主要发病人群为中老年人。该病的发病率在血液系统肿瘤中居第二位，该病患者约占血液系统肿瘤患者的10%。目前临床上尚无治愈多发性骨髓瘤的有效方法，对该病患者采取的治疗措施只能缓解其临床症状，其治疗后病情的复发率较高。多发性骨髓瘤患者发病早期的临床症状主要是肾功能不全、贫血及骨骼疼痛。因此很多该病患者不会直接到血液科就诊[2-3]。多发性骨髓瘤患者通常存在破坏性多发性溶骨病，超过80%的该病患者会合并脊柱压缩性骨折、高钙血症、骨质疏松性骨折及严重的骨痛等。多发性骨髓瘤患者进行治疗后，其骨髓瘤的发展可得到控制，但其合并的骨病却难以得到缓解。这些骨病甚至会成为影响该病患者生存率和生活质量的主要因素[4]。由于多发性骨髓瘤患者缺乏特异性的临床症状，起病隐匿，因此临床医生常将该病误诊为腰椎间盘突出、腰肌劳损、骨质疏松、脊柱压缩骨折及强直性脊柱炎等。相关的研究结果显示，临床上对多发性骨髓瘤的误诊率高达69.1%[5]。近年来，临床上提出了新的多发性骨髓瘤诊断标准，检测技术也有了突飞猛进的发展，多种可用于治疗该病的新药被研发，影响该病患者预后的因素被逐渐明确[6]。这为多发性骨髓瘤的临床诊断和治疗提供了新的依据。本文主要是探讨1 例以单根肋骨骨折就诊的多发性骨髓瘤患者病情确诊的过程。

1 病例资料

患者，男，67 岁，因右侧胸痛2 个月到江苏省人民医院浦口分院就诊。患者有高血压、糖尿病及脑梗死病史，无外伤史。患者右侧胸廓体表无明显的异常，存在明显的挤压痛，其心功能正常。使用发射型CT 机对患者进行检查的结果显示：其右侧第7 前肋骨存在异常浓聚灶，其骨代谢活跃；其左侧第1 前肋骨、第7 及第11 胸椎椎体存在轻度的浓聚影。使用正电子发射CT 技术对患者进行检查的结果显示：其右侧第7 肋骨局部骨皮质不连续，对氟代脱氧葡萄糖的代谢水平轻度增高，右侧第7 肋骨周围存在多发性溶骨性改变，疑似存在骨破坏伴病理性骨折；其胸骨柄左上缘存在轻度的骨破坏，可能与其右侧第7 肋骨的病理性质相同；其双肺均存在肺气肿及严重的慢性病变；其双肾均存在囊肿，前列腺增生伴钙化；其右侧基底节区存在软化灶，存在老年性脑改变；其部分椎体发生轻度的退行性病变；其主动脉、主动脉分支及冠状动脉均发生粥样硬化。患者要求进行手术，切除其肋骨病变的部位。收患者入院。对患者进行血常规检查的结果显示：其全血白细胞计数为3.8×109/L（比正常值低），嗜酸性粒细胞的水平为5.3%（比正常值高），红细胞计数为3.76×1012/L（比正常值低），红细胞压积为36.4%（比正常值低），平均血小板体积为8.30 fL（比正常值低）。患者进行大生化检查的结果显示：其血清球蛋白的水平为47.7 g/L（比正常值高），白球比为0.7（比正常值低），碱性磷酸酶的水平为36.6 U/L（比正常值低）。对患者进行胸部三维CT 检查的结果显示：其胸骨、肩胛骨、两侧部分肋骨、胸椎及部分棘突的骨质密度异常，存在虫蚀样改变（详见图1），疑似患有骨髓瘤；其右侧第7 肋骨发生溶骨性改变及病理性骨折（详见图1）；其双肺的部分支气管扩张并伴有肺气肿，双肾存在多发性囊肿。请血液科医生对患者进行会诊，并对其进行骨髓穿刺活检。最终诊断患者的病情为多发性骨髓瘤。将患者转入血液科进行化疗。

图1 患者进行胸部三维CT 检查的骨影像

2 讨论

多发性骨髓瘤的临床发病率较高，该病患者占所有肿瘤患者的1%[7]。多发性骨髓瘤患者的骨髓瘤细胞会增生，破坏其骨髓和骨髓外的组织，产生大量的异常蛋白，使其发生贫血、骨骼疼痛、高钙血症及病理性骨折等。该病患者还常合并出血、肾功能不全、反复呕吐、伤口难以愈合及骨痛等病症[8]。过去临床上主要根据多发性骨髓瘤患者进行细胞形态学检查的结果及临床表现确诊其病情。近几年，随着医疗技术的不断进步，基因检测技术、免疫组化技术、细胞遗传学分析技术及流式细胞分析技术等在临床诊断多发性骨髓瘤中逐渐得到应用。

目前，临床上缺乏治愈多发性骨髓瘤的方法。临床医生常对该病患者进行干细胞移植及化疗。对多发性骨髓瘤患者进行干细胞移植可明显延长其生存期。但使用该方法治疗多发性骨髓瘤的风险较大，存在诸多条件的限制，治疗的成本较高。临床医生对多发性骨髓瘤患者进行初次治疗时应先考虑其是否可接受自体造血干细胞移植术，并为具有该手术适应证的患者使用该手术进行治疗[1]。对无法使用该手术进行治疗的多发性骨髓瘤患者，临床医生可先对其进行3 ～4个疗程的诱导化疗，然后再观察其是否可使用该手术进行治疗。尽管使用异基因造血干细胞移植术有望治愈多发性骨髓瘤，但该疗法在临床上一直存在争议。因为使用该疗法治疗多发性骨髓瘤后，患者体内移植物抗宿主病的发生率及移植相关死亡率均较高。只有部分年轻的高危多发性骨髓瘤患者会尝试使用该疗法进行治疗。接受异基因造血干细胞移植术的多发性骨髓瘤患者术后是否需要进行维持治疗及如何进行维持治疗，在临床上尚未达成共识。因为对此类患者进行维持治疗可能会提高其二次罹患肿瘤及发生血液系统毒副作用的风险。目前临床上主要对不适宜接受干细胞移植术的患者（存在多种并发症的患者及年龄较大的患者等）进行化疗[9]。临床上治疗多发性骨髓瘤的基础化疗方案为硼替佐米、沙利度胺联合地塞米松，或硼替佐米、环磷酰胺联合地塞米松[10]。如果年轻的该病患者出现高危细胞遗传学改变，可为其使用卡非佐米、来那度胺联合地塞米松的方案进行化疗。相关的研究结果显示，使用硼替佐米、沙利度胺、地塞米松、顺铂、阿霉素、环磷酰胺及依托泊苷等药物对该病患者进行多药联合化疗的效果显著[11]。以马法兰为基础用药的化疗方案通常不能作为治疗该病的首选化疗方案。因为使用该化疗方案进行化疗的多发性骨髓瘤患者有发生白血病、继发骨髓增生异常综合征及干细胞损伤的风险。使用环磷酰胺治疗该病的效果与使用马法兰相当，且不易引发不良反应，可在治疗该病时替代马法兰。来那度胺及地塞米松比较适合用于对老年多发性骨髓瘤患者进行治疗。因为这两种药物通常为口服剂，且该病患者对这两种药物的耐受性较高，获得的治疗效果也较好。对该病患者进行化疗起效快，其生存期会明显延长，但其病情的缓解率较低，易出现耐药性[12]。相关的研究结果显示，使用卡非佐米及泊马度胺等新型的靶向化疗药物治疗多发性骨髓瘤可获得显著的疗效。但使用这些药物治疗该病的方案尚未成熟[13]。若多发性骨髓瘤患者使用初始治疗方案的疗效较差，且发生明显的毒副作用，则为其更换的用药方案中应有一种初始方案中没有用过的药物。多发性骨髓瘤患者病情的复发率较高，其病情复发后的治疗方案受复发进展速度、药物毒副作用及一线治疗方案疗程等多种因素的影响。《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2015 年修订)》[14]中建议，治疗结束一年后病情复发的多发性骨髓瘤患者可换用其他化疗方案或采用原化疗方案进行治疗；治疗结束半年至一年期间病情复发的该病患者可使用原化疗方案进行治疗，但首选治疗方案应为使用与原化疗方案作用机制不同的联合用药方案进行治疗；治疗结束后半年内病情复发的该病患者必须使用与原化疗方案作用机制不同的联合用药方案进行治疗。若该病患者的身体素质较差或病情惰性复发，应为其使用包含两种药物的化疗方案进行治疗。若该病患者病情生化复发或病情复发后进展的速度较快，应为其使用包含3 种或3 种以上药物的化疗方案进行治疗。

总之，临床医生应仔细观察多发性骨髓瘤患者的临床症状，对其进行相关影像学检查及实验室检查，分析其进行各项检查的结果，从而快速、准确地诊断其病情，并对其进行有针对性的治疗。