营养支持方式对肠破裂修补术后合并腹腔感染患者的影响

黄宝雍，覃祥冠，李 达

（百色市人民医院重症医学科一区，广西 百色 533000）

肠破裂是一种较常见的腹部损伤，其多为创伤性。外科修补术是治疗肠破裂的主要方法，但术后常见腹腔感染、肠梗阻、腹腔脓肿等并发症，进而影响其手术效果。其中，腹腔感染为肠破裂修补术后的常见并发症，可引发脓毒症休克、严重脓毒症等。相关研究表明，高龄患者由于出现增龄性脏器功能储备减退的状况，从而极易引发多脏器功能损伤[1]。有学者表明，早期肠内营养支持有利于防治急性胃肠道损伤，更有利于维持肠黏膜正常结构与恢复肠道腺体功能，但由于患者机体的耐受性不同，肠内营养存在灌注量、灌注速度等不易控制的缺点，过早行肠内营养会增加患者呕吐、腹泻等并发症的发生风险[2]。肠外营养应用于肠破裂修补术后合并腹腔感染患者，不会增加患者胃肠道负担，与肠内营养联合可避免由于禁食导致的机体免疫功能受损，有助于达成营养目标，为患者提供充足的能量供应[3]。基于此，本研究探讨了营养支持方式对肠破裂修补术后合并腹腔感染患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将百色市人民医院2018年8月至2020年12月收治的65例肠破裂修补术后合并腹腔感染患者分为对照组（32例，给予肠内营养）和试验组（33例，给予肠外营养联合肠内营养）。对照组中男、女性患者分别为19、13例；年龄33～88岁，平均（60.59±1.85）岁；损伤部位：高危空肠破裂18例，十二指肠破裂14例。试验组中男、女性患者分别为20、13例；年龄33～87岁，平均（60.14±1.41）岁；损伤部位：高危空肠破裂19例，十二指肠破裂14例。对比两组患者一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），可实施组间对比。纳入标准：存在肠破裂、腹腔污染病史，且经手术证实者；术后存在炎症反应综合征与脓毒症的临床表现者。排除标准：存在缺血性肠病者；合并重大功能脏器衰竭者；免疫结缔组织疾病伴肠损伤者等。研究经百色市人民医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组患者均进行抗感染、对症保护重要脏器功能等治疗，同时开展营养支持，均于术后24 h输入脂肪乳（10%）/氨基酸（15）/葡萄糖（20%）注射液{四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20183271，规格：1500 mL[脂肪乳注射液（10%）300 mL；复方氨基酸注射液（15）（5.5%）600 mL；葡萄糖注射液（20%）600 mL}。根据患者营养状况适时调整剂量，最大剂量为40 mL/（kg·d）。对照组患者在此基础上于术后24 h输注泵注入肠内营养混悬液（TPSPA）[纽迪希亚制药（无锡）有限公司，国药准字H20030039，规格：500 mL（1.25 kcal/mL）]，开始时输注泵滴注速度＜100 mL/h，患者情况稳定后维持速度在100～125 mL/h。初次行肠内营养患者，初始剂量应为1 000 kcal（1 kcal=4.184 J），根据具体情况可在3 d内增至2 000 kcal，非蛋白能量为170 kJ/（kg·d），蛋白质为 1.8 g/（kg·d）。试验组患者在对照组的基础上联合肠外营养，能量以对照组为标准，其中肠内营养供给2/3，肠外静脉供给1/3，肠外营养供给能量标准为 25 kcal/（kg·d），氮量 0.2 g/（kg·d）。两组患者均进行连续5 d的营养支持治疗。

1.3 观察指标 ①比较两组患者治疗前、治疗后血浆蛋白水平，分别抽取两组患者空腹静脉血3 mL，常规抗凝处理，进行离心操作（3 000 r/min，10 min）后将血浆分离，采用全自动生化分析仪检测总蛋白、前白蛋白、白蛋白。②比较两组患者治疗前、治疗后肝肾功能指标，血样采集与检测方法同①，检测两组患者血肌酐、天门冬氨酸氨基转移酶、胱抑素C水平。③比较两组患者治疗前、治疗后血清内毒素、二胺氧化酶水平，血样采集、离心方法同①，取血清，采用分光光度法检测二胺氧化酶，凝胶法检测内毒素水平。④比较两组患者恶心、呕吐、胃潴留、腹胀等胃肠不耐受情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件处理文中数据，血浆蛋白、肝肾功能、血清内毒素、二胺氧化酶水平为计量资料，以(±s)表示，两组间比较采用t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析；胃肠不耐受情况为计数资料，以[例(%)]表示，采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血浆蛋白水平 治疗后两组患者总蛋白、前白蛋白、白蛋白水平与治疗前比均显著上升，且试验组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者血浆蛋白水平比较( ±s)

表1 两组患者血浆蛋白水平比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。

总蛋白(g/L) 前白蛋白(mg/L) 白蛋白(g/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 32 43.52±5.52 52.96±3.41* 120.63±10.58 152.96±10.47* 23.95±5.96 30.59±4.52*试验组 33 43.63±5.14 55.29±2.69* 120.39±10.41 162.96±9.14* 23.19±5.47 35.26±2.87*t值 0.083 3.064 0.092 4.106 0.536 4.989 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05组别 例数

2.2 肝肾功能指标 治疗后两组患者血肌酐、天门冬氨酸氨基转移酶、胱抑素C水平均较治疗前显著下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但组间各指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者肝肾功能指标比较( ±s)

表2 两组患者肝肾功能指标比较( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。

血肌酐(mg/L) 天门冬氨酸氨基转移酶(μmol/L) 胱抑素C(IU/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 32 146.52±10.47 131.25±10.47* 61.85±5.84 42.69±5.14* 2.77±0.25 1.89±0.41*试验组 33 146.96±10.14 127.63±10.14* 61.28±5.44 41.14±3.69* 2.71±0.41 1.85±0.22*t值 0.172 1.416 0.407 1.400 0.710 0.492 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05组别 例数

2.3 血清内毒素、二胺氧化酶水平 治疗后两组患者血清二胺氧化酶、内毒素水平与治疗前比均显著下降，且试验组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者血清内毒素、二胺氧化酶水平( ±s)

表3 两组患者血清内毒素、二胺氧化酶水平( ±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。

组别 例数 二胺氧化酶(IU/mL) 内毒素(EU/mL)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 32 3.75±0.58 2.85±0.15* 0.56±0.04 0.39±0.09*试验组 33 3.78±0.47 1.29±0.54* 0.52±0.20 0.25±0.05*t值 0.229 15.760 1.110 7.784 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 胃肠不耐受情况 两组患者呕吐、恶心、胃胀、胃潴留发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表4。

3 讨论

当肠破裂发生后，肠腔的内容物溢出，对腹腔造成污染，使得大量毒素被机体吸收，导致机体内炎性细胞因子、炎症介质等反应明显增多。血液中炎性介质的大量增加，可发生继发性脏器功能受损，进而导致多脏器功能衰竭，增加患者的死亡率。肠破裂后虽进行了修补并对腹腔进行冲洗，但由于患者体内已吸收了大量毒素，术后出现不同程度的炎症反应综合征与脓毒症的概率仍较高[4]。以往临床对于该类患者多重视对肝、肾、肺功能急性损伤的防治，而随着临床不断深入研究，认为其不仅与内毒素吸收和炎性递质相关，还和其继发性肠道功能损伤、黏膜屏障破坏等关系密切[5]。

危重急性胃肠损伤不仅能够引发细胞能量供应不足和营养吸收不良的问题，还可使肠壁黏膜结构破坏，进而使感染程度进一步加重。临床研究显示，早期开展肠内营养支持治疗对于危重患者防治胃肠功能衰竭是十分必要的[6]。营养支持方式主要包括肠外营养支持和肠内营养支持，其中，相较于肠外营养供给，早期肠内营养支持的效果较好，但在胃肠破裂修补术、腹腔感染中是否能够达到预期营养目标，是否存在食物不耐受等问题目前尚未明确。也有学者提出，由于肠破裂发生腹腔感染的患者存在较为严重的胃肠道功能损伤，对其进行过高的肠内营养支持治疗会增加患者的胃肠道负担，甚至引发非血管闭塞性小肠坏死[7]。因此，不提倡使用早期肠内营养支持。而肠外营养从多方面对细胞免疫起作用，肠内营养联合肠外营养既有助于防治肠道功能的进一步受损，同时有利于患者肠蠕动功能的恢复[8]。本结果显示，治疗后试验组患者总蛋白、前白蛋白、白蛋白水平均较对照组显著上升，由此得出，肠内营养与肠外营养可通过提高血浆蛋白水平，改善患者营养指标，与赵娜娜[9]的研究结果基本相符。血肌酐是肌酸代谢的产物，其属于肾脏功能的主要指标，水平升高可直接反映患者肾功能损伤；胱抑素C是一种碱性非糖化蛋白质，其会在肾功能遭受损伤时异常升高；肝功能指标中天门冬氨酸氨基转移酶水平上升，可说明肝脏炎症程度的加重，且与肝脏纤维化程度的增加密切相关。肠外营养联合肠内营养可对肠道菌群移位进行防治，有助于保持肠壁黏膜屏障结构的通透性，从而减少炎症反应爆发，对肝肾功能的影响较小[10]。本研究中，治疗后两组患者肝肾功能指标比较，差异无统计学意义，表明肠内营养与肠外营养对肠破裂修补术后合并腹腔感染患者的肝肾功能指标影响较小，可防治继发性脏器功能损伤。

血清内毒素、二胺氧化酶水平是反映肠屏障功能的重要指标，当肠屏障处于正常状态时具有维持肠内菌群平衡和减少内毒素、细菌入侵的功能。行肠破裂修补术后，患者处于高应激状态，肠道完整性不足，从而使肠黏膜萎缩、肠道通透性下降，导致机体免疫系统紊乱，不利于患者胃肠功能恢复[11]。肠外营养联合肠内营养可维持肠黏膜结构和功能的完整性，防止肠道内菌群易位，减少肠源性感染，最大限度减少胃肠食物不耐受情况[12]。本研究结果显示，治疗后试验组患者血清二胺氧化酶、内毒素水平与对照组比显著下降，两组患者胃肠不耐受情况发生情况比较，差异无统计学意义，提示肠外营养联合肠内营养可维持患者肠屏障功能平衡，减少肠道毒素的吸收，且安全良好。

综上，相较于单纯肠内营养，肠内营养联合肠外营养可通过提高血浆蛋白水平，改善患者营养指标，改善肠破裂修补术后合并腹腔感染患者营养状态，有助于维持肠黏膜结构和功能的完整，且对肝肾功能指标影响较小，安全性良好，值得临床推广应用。