纳布啡复合罗哌卡因对分娩产妇镇痛效果及母婴的影响

王传荣 张一娇

【摘要】 目的 探討纳布啡复合罗哌卡因对分娩产妇镇痛效果及母婴的影响。

方法 以安徽省临泉县人民医院2018年12月至2020年12月自愿接受分娩镇痛的180例单胎足月初产妇为研究对象，采用单双号法分为两组，每组90例。麻醉药物：A组产妇予0.2 mg/mL纳布啡+0.1%罗哌卡因，B组产妇予0.2 μg/mL舒芬太尼+0.1%罗哌卡因。分析两组产妇在镇痛前、镇痛后15分钟、镇痛后30分钟以及宫口开全时的VAS评分;采用Bromage运动阻滞评分评价两组的运动阻滞程度;比较两组产妇分娩期间不良反应发生情况以及新生儿Apgar评分，并进行血气分析和乳酸值测定，产后24 h采用新生儿神经行为评分（NABA）对新生儿神经行为进行评价;测定产妇分娩后24 h的泌乳素分泌情况。

结果 镇痛后15分钟、镇痛后30分钟以及宫口开全时，A组产妇的VAS评分明显低于B组（P<0.05）。A组产妇发生瘙痒和恶心呕吐的比例均低于B组（P<0.05）;两组产妇Bromage评分等级和血清泌乳素水平之间的差异无统计学意义（P>0.05）。A组新生儿出生后1分钟的Apgar评分（9.24±0.31）分高于B组（8.97±0.24）分，差异有统计学意义（P<0.05）;出生后5分钟，两组新生儿的Apgar评分差异无统计学意义（P>0.05）。两组新生儿脐动脉血在pH值、乳酸、PCO2、PO2以及产后24小时NABA等参数比较差异无统计学意义（P>0.05）。

结论 纳布啡复合罗哌卡因的麻醉方式在硬膜外自控分娩中的镇痛效果优良，具有较好的安全性，对新生儿亦无明显影响。

【关键词】 纳布啡;罗哌卡因;舒芬太尼;分娩镇痛;血气分析;安全性

中图分类号：R614.4+2   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.10.005

Effect of nalbuphine combined with ropivacaine on labor analgesia in parturient women and its influence on mothers and infants

WANG Chuanrong1， ZHANG Yijiao2

（1.Department of Gynaecology and Obstetrics， People's Hospital of Linquan County， Linquan 236400， Anhui， China; 2. Department of Reproductive Medicine， Handan Central Hospital， Handan 056004， Hebei， China）

【Abstract】 Objective To explore the effect of nalbuphine combined with ropivacaine on labor analgesia in parturient women and its influence on mothers and infants.

Methods A total of 180 singleton full-term primiparas who voluntarily received labor analgesia in People's Hospital of Linquan County of Anhui Province from December 2018 to December 2020 were selected as research objects. All of them were divided into 2 groups by odd and even numbers， with 90 cases in each group. Group A were given 0.2 mg/mL nalbuphine + 0.1% ropivacaine for maternal anesthesia， and group B were given 0.2 μg/mL sufentanil + 0.1% ropivacaine for maternal anesthesia. And then， VAS scores before analgesia， 15 minutes after analgesia， 30 minutes after analgesia and the time of uterine full opening were analyzed; Bromage motor block score was used to evaluate the degree of motor block in the two groups; the incidence of adverse reactions during delivery and neonatal Apgar scores were compared between the two groups， and blood gas analysis and lactate value were measured; neonatal behavioral neurological assessment （NABA） was used to evaluate neonatal neurobehavior 24 hours after delivery; the secretion of prolactin was measured 24 hours after delivery.

Results The VAS scores of the group A were significantly lower than those in the group B at 15 minutes and 30 minutes after analgesia and at the time of uterine full opening， and the VAS score of the group A was significantly lower than that of the group B （P < 0.05）. The proportions of itching， nausea and vomiting in the group A were significantly lower than those in the group B （P < 0.05）; there was no statistically significant difference in the maternal Bromage scores and serum prolactin levels between the two groups （P > 0.05）. The Apgar score （9.24±0.31） of newborns in the group A was significantly higher than that of the group B （8.97±0.24） at 1 minute after delivery， and difference was statistically significant（P < 0.05）. There was no statistically significant difference in Apgar scores between the two groups at 5 minutes after delivery （P > 0.05）. There was no statistically significant difference of neonatal umbilical artery blood in the parameters of pH value， lactic acid， PCO PO2 in umbilical cord blood and NABA 24 hours after delivery （P > 0.05）.

Conclusion The anesthesia method of nalbuphine combined with ropivacaine has an excellent analgesic effect in patient-controlled epidural delivery， which has good safety without obvious effects on newborns.

【Key words】 nalbuphine; ropivacaine; sufentanil; labor analgesia; blood gas analysis; safety

硬膜外镇痛是一种中枢神经阻滞技术，广泛应用于分娩镇痛，是分娩镇痛最有效的方法[1～2]。在缓解分娩疼痛和提高产妇的满意度方面，硬膜外镇痛比非硬膜外镇痛更有效[3]。为了减少局麻药的用量，提高分娩镇痛的效果，在硬膜外镇痛时通常会在局麻药中加入阿片类激动剂[4]。硬膜外阿片类药物的刺激除了会引起恶心呕吐、瘙痒、尿潴留等副作用外，還可能导致胎儿心率减慢，Apgar评分≤7的新生儿比例增加等[5～6]。预防性使用吗啡镇痛药与新生儿长期的神经认知、行为和适应性损伤有关。因此，阿片类激动剂作为硬膜外分娩镇痛药物应谨慎使用。以往研究更多集中在罗哌卡因联合舒芬太尼的应用，新生儿Apgar评分证明了其安全性，但该评分方法易受主观因素影响，特异性低[7～9]。新生儿脐血中血气分析和乳酸含量直接反映分娩时的缺氧和酸中毒情况，比Apgar评分更具有特异性。纳布啡是一种新型的镇痛药，能有效地抑制疼痛，减少恶心、呕吐等不良反应[10]。但目前对纳布啡用于硬膜外分娩镇痛的报道较少，本研究拟验证纳布啡复合罗哌卡因在硬膜外分娩镇痛中的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 入组标准

（1）ASA分级为Ⅰ级或Ⅱ级;（2）产前凝血功能正常;（3）无阴道分娩禁忌证;（4）无椎管麻醉禁忌证;（5）签署知情同意书。

1.2 排除标准

（1）有产前并发症或产科医生预测分娩困难;（2）有椎体麻醉禁忌证;（3）有相关药物过敏;（4）依从性差;（5）长期使用止痛剂。

1.3 一般资料

选取2018年12月至2020年12月在临泉县人民医院自愿分娩并愿意接受镇痛的孕妇180例，年龄24～35岁，体重55～75 kg，妊娠37～40周，使用美国麻醉师协会（ASA）分级标准评估为Ⅰ～Ⅱ级。采用单双号法分为两组，每组90例;A组使用纳布啡（0.2 mg/mL）+罗哌卡因（0.1%）进行麻醉;B组采用舒芬太尼（0.2 μg/mL）+罗哌卡因（0.1%）5～10 mL进行麻醉。A组产妇年龄24～35岁，平均（30.96±2.91）岁，体重指数（BMI）25～33 kg/m 平均（29.16±2.24）kg/m 孕周38～40周，平均 （39.31±0.40）周。B组年龄25～34岁，平均（30.71±2.84）岁，BMI 24～32 kg/m 平均（29.41±2.32）kg/m 孕周37～40周，平均（39.41±0.41）周。两组产妇年龄、BMI、孕周的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.4 方法

当孕妇的子宫口开至2～3 cm时，在L2～3或L3～4间隙行硬膜外穿刺，管内注入1%利多卡因3 mL。A组产妇给予纳布啡（0.2 mg/mL）+罗哌卡因（0.1%）混合液5～10 mL，B组给予舒芬太尼（0.2 μg/mL）+罗哌卡因（0.1%）混合液5～10 mL。导管接电子镇痛泵。背景剂量6 mL/h，自动控制10 mL/次，锁定时间20分钟，限制30 mL/h。其中，纳布啡（批准文号：20181021）和舒芬太尼（批准文号：20181105）购自湖北宜昌人福药业有限责任公司;0.1%罗哌卡因（批准文号：20181018）购自阿斯利康制药有限公司。

1.5 观察指标

在镇痛前、镇痛后15分钟、镇痛后30分钟和宫口全开时，使用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价产妇疼痛程度（0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，影响睡眠，7～9分为重度疼痛，无法入睡，10分为最痛） [11]。用改进的Bromage评分对运动阻滞程度进行评分（0分表示无运动障碍，1分表示不能屈髋，2分表示不能屈膝，3分表示不能屈踝关节） [12]。记录并比较分娩期间不良反应的发生情况。记录胎儿出生后1分钟、5分钟Apgar评分，测定脐血血气分析及乳酸值。收集孕妇分娩后24小时静脉血，测定泌乳素水平。分娩24小时后采用新生儿神经行为评分（NABA）评估新生儿神经行为，NABA包含5个维度20项，满分40分，<35分表示异常[13]。

1.6 统计学方法

使用SPSS 20.0软件处理和分析数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，使用重复测量方差分析比较对照组与观察组VAS评分的差异性。计数资料采用例数和百分率（%）表示，组间的差异性比较使用χ2检验。等级分组资料的比较采用秩和检验（Wilcoxon两样本比较法）。检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果

2.1 两组产妇镇痛效果比较

用药前，两组妇女疼痛程度VAS评分均大于7.2分，两组之间差异无统计学意义（P>0.05）。镇痛后15分钟、镇痛后30分钟以及宫口开全时，A组产妇VAS评分明显低于B组（P<0.01）。见表1。

2.2 两组产妇不良反应、Bromage评分和血清泌乳素分泌情况

两组产妇不良反应的发生情况，A组产妇瘙痒和恶心呕吐的发生率低于B组（P<0.05），尿潴留的发生率两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组产妇Bromage评分等级和血清泌乳素水平之间的差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组新生儿Apgar评分比较

两组新生儿体重之间差异无统计学意义（P>0.05）。A组新生儿出生后1分钟的Apgar评分高于B组（P<0.05），而出生后5分钟，两组新生儿的Apgar评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组新生儿脐动脉血气分析及NABA评分比较

两组新生儿脐动脉血在pH值、乳酸、PCO2、PO2以及术后24小时NABA等参数之间的差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨  论

分娩疼痛是许多母亲害怕自然分娩的原因之一。欧美国家的无痛分娩率高达80%，而我国无痛分娩率不到10%。罗哌卡因常用于硬膜外分娩镇痛，它的感觉运动分离（对心脏毒性较低），单独使用一般要高浓度或高剂量方可获得满意的镇痛效果[14～15]。由于其化学结构与布比卡因相似，所以对疼痛的阻滞作用较强，但对运动的阻滞作用较短且较弱。罗哌卡因与布比卡因相比，其中枢神经系统和心肌毒性更小，时间效率更高，耐受性更好，对子宫和胎盘血流的影响更小，逐渐取代布比卡因用于分娩镇痛[16～17]。本研究使用0.1%的罗哌卡因安全有效，不会造成运动阻滞。低背景剂量联合大剂量患者自控镇痛模式具有不降低镇痛效果，减少硬膜外药物总量的优点。

纳布啡是一种阿片受体激动拮抗剂，主要通过激动κ受体而产生镇痛和镇静作用，并对？倕    受体有拮抗作用[18]。κ受体激动剂基本在脑和脊髓水平发挥作用，成瘾和呼吸抑制效应极小，且瘙痒、尿潴留、恶心呕吐等不良反应少，其可产生轻微的呼吸抑制，依赖性小，停药症状轻，不会引起明显的血流改变，对心肌梗死患者的循环动脉压、肺动脉压无明显改变。产后子宫收缩痛是由子宫规律收缩和宫颈扩张引起的一种典型的内脏痛。μ受体和κ受体激动剂可抑制宫颈扩张所致的损伤，使血清和羊水中雌激素浓度明显升高，雌激素可降低？倕    受体激动剂的镇痛作用。

舒芬太尼是强效阿片类镇痛药的代表，是一种纯μ受体激动剂，作用于大脑和脊髓水平，可在脊髓以上产生一定程度的镇静作用，由于作用确切，被广泛用作硬膜外分娩镇痛药19～20]，但容易激动μ2受体引起恶心、呕吐和瘙痒等不良反应[21]。少量的心房颤动药物被用来阻止蜘蛛网延迟，虽然镇痛效果满意，但容易引起不良反应发生。

本研究数据显示，纳布啡联合罗哌卡因在硬膜外镇痛方面比舒芬太尼联合罗哌卡因更有效;相对较低的疼痛评分可以帮助产妇在分娩过程中得到休息和节省精力。纳布啡联合罗哌卡因组产妇瘙痒、恶心呕吐的发生率明显低于舒芬太尼联合罗哌卡因组。在硬膜外镇痛的影响下，膀胱敏感性和排尿冲动降低，从而增加尿潴留率。分娩时尿潴留可导致胎儿下降延迟，剖宫产率增加，可能导致分娩后尿道感染。值得注意的是，虽两组尿潴留率无显著差异，但两种麻醉方式都有一定的尿潴留情况发生，临床工作中需要对此问题予以重视。

以往，Apgar评分用于判断新生儿药物抑制引起的缺氧窒息，但特异性较低，无法对新生儿的内环境进行分析。脐动脉血气分析和乳酸值测定，可以更准确地分析和判断新生儿窒息的程度和预后，弥补了Apgar评分的不足，是反映胎儿酸碱状态最客观的金标准。新生儿神经系统行为评分作为评价母体药物对新生儿影响的筛选试验，比传统的Apgar评分更敏感，可反映新生儿影响程度。椎管内阿片类物质是否影响新生儿Apgar评分，学术界仍有争议。NABA可以对脑损伤进行早期诊断，能够有效地反映患儿神经系统的功能状况[22]，低于35分表示镇痛药对患儿的神经系统存在抑制作用。泌乳素是垂体前叶分泌的一种多肽激素，受神经内分泌影响。本研究中，两组妇女生产后5分钟的Apgar评分、pH值、乳酸、PCO2、PO2、NABA差異不显著，提示麻醉方法在分娩过程中会持续对硬膜外腔进行麻醉，且对新生儿无不良影响。