胃原发性恶性黑色素瘤1例*

孙明芳，李宏强，姜跃峰，王 健

(中国医科大学附属第一医院病理科，辽宁 沈阳 110000)

黑色素瘤是一种恶性肿瘤，起源于黑素细胞的肿瘤转化，发生在所有可发现黑素细胞的解剖部位。皮肤黑色素瘤是由皮肤黑素细胞产生的，是皮肤恶性肿瘤的最常见类型，但其也可能以较低的频率在黏膜和眼睛中发生[1]。在过去的50年中，黑色素瘤的发病率急剧增加[2-3]。尽管黑色素瘤主要来源于皮肤，但其也可能发生在存在色素细胞的各种皮外部位。皮外黑色素瘤包括眼部黑色素瘤、黏膜和软脑膜黑色素瘤，以及罕见的源自某些内部器官的黑色素瘤[4]。胃原发性黑色素瘤是极为罕见的肿瘤，由于尚未证明胃和肠上皮中存在黑素细胞，因此，这些部位的黑色素瘤起源仍不清楚。本文报道了1例胃原发性黑色素瘤伴血管侵犯、多发胃周淋巴结转移及胰腺侵犯，总结了该病例的临床检查、影像检查及病理检查特点。

1 临床资料

患者，男，65岁，以“食欲下降20 d”于2019年12月13日收入院。入院时无发热、腹痛、呕吐、便秘、腹泻等，有腹胀、恶心等。患者精神状态一般，食欲下降，大小便正常，体重20 d下降约8 kg。体格检查未见明显异常，皮肤、黏膜未见异常。否认疾病史，既往健康状况良好。实验室检查：CA12-5 125 43.1 U/mL(正常0～35 U/mL)，CA19-9 66.3 U/mL(正常0～27 U/mL)。腹部CT(图1A)检查见胃体、胃底增厚，增强可见不均匀强化，浆膜面毛糙，周围可见索条影及多发肿大淋巴结，最大2.1 cm×2.8 cm，增强可见环形强化。胰腺体尾部可见团块影，大小3.1 cm×3.9 cm，其内密度不均，可见液化坏死区及不均匀强化。纤维胃十二指肠镜(图1B)检查见胃底至胃体上段后壁可见多发不规则溃疡性病变，大小3.0 cm×2.5 cm，表面覆污秽苔及陈旧血痂，拟诊为胃癌，取活检组织6块，送病理检查。术前活检初步诊断为低分化腺癌，未行免疫组织化学染色。

A.胃体、胃底增厚，增强可见不均匀强化，浆膜面毛糙；B.胃体上段后壁可见不规则溃疡性病变，大小3.0 cm×2.5 cm，表面覆污秽苔及陈旧血痂。

综合患者入院后症状、体征及辅助检查，具有手术指征，行根治性全胃切除术。术后病理大体形态检查见胃底、体部多发溃疡性病变，最大径2.5 cm，肿物侵透浆膜，侵及胰体尾。组织形态学(图2A～D)：肿瘤细胞弥漫团片状分布，局部见假腺样结构，细胞质丰富，嗜酸，细胞核呈多形，核深染，核分裂象易见，可见瘤巨细胞，伴片状坏死，局灶见少许色素沉着。免疫表型(图2E～H)：肿瘤细胞Vimentin、S-100及小眼症相关转录因子(MiTF)呈强阳性，HMB-45散在阳性，Melan-A阴性表达，CK、Synaptophysin、Chromogranin A、CD45(LCA)、Dog-1均呈阴性表达。患者全身皮肤、眼部等均未发现异常，且既往无黑色素瘤病史，结合免疫组织化学染色最终诊断为胃原发性黑色素瘤，局部见脉管侵犯，伴多发淋巴结转移，侵及胰腺。患者术后3个月复查发现腹腔广泛转移。

A.肿瘤细胞弥漫片状分布；B局部见假腺样结构；C.细胞质嗜酸，细胞核多形性，可见瘤巨细胞；D.局灶见少许色素沉着；E、F.肿瘤细胞S-100及MiTF呈强阳性；G.HMB-45散在阳性；H.Melan-A阴性。

2 讨 论

胃肠道是恶性黑色素瘤的常见转移部位，但胃原发性黑色素瘤非常少见[5-6]。胃原发性黑色素瘤的病理诊断与皮肤黑色素瘤相似，可见异型细胞呈团片状分布，核大，核仁明显及丰富的嗜酸性细胞质，最显著的特征是细胞质内含有深棕色色素[7-8]。虽然具有明显色素沉着的病例易于诊断，但黑色素分布不均或无黑色素的病例通常会产生误导，因为其可能与胃肠道其他肿瘤高度相似，如低分化腺癌、神经内分泌肿瘤、间质瘤、胃肠道透明细胞肉瘤样肿瘤等[9-13]。特别对于术前活检组织，由于标本较小，无法观察到肿瘤全貌，本例患者术前活检标本中未见色素沉着，且肿瘤细胞局部呈假腺样分布，因此，仅通过形态学特征很容易造成误诊，术前诊断胃原发性黑色素瘤通常具有挑战性。因此，免疫组织化学染色在诊断胃原发性黑色素瘤时具有至关重要的作用，肿瘤细胞对HMB45、Melan-A、S-100、Vimentin蛋白呈阳性表达，而细胞角蛋白、CD117、Dog-1、Synaptophysin、Chromogranin A等为阴性[9-10]。S-100的灵敏度和特异度分别为97%～100%和75%～87%。HMB-45的灵敏度为69%～93%。Melan-A的灵敏度和特异度分别为75%～92%和95%～100%，酪氨酸酶的灵敏度和特异度分别为84%～94%和97%～100%[14-15]。对于本例患者，通常用于诊断黑色素瘤的Melan-A呈阴性表达，HMB-45仅为散在弱阳性表达，而MiTF呈弥漫阳性表达，为黑色素瘤的诊断提供了依据。MiTF调节黑素细胞和视网膜色素上皮的分化和发育，还负责黑色素生成酶基因的色素细胞特异性转录[16]。但免疫组织化学染色有时也可能会产生误导，因为一些罕见的黑色素瘤可能表达其他类型肿瘤的标志物，如具有神经内分泌分化的黑色素瘤可能对神经内分泌标志物Synaptophysin和Chromogranin A呈阳性[9，11]。同样，黑色素瘤的罕见变体也可能表达胃肠道间质瘤的标志物，如CD117、CD34等[17]。

综上所述，胃原发性黑色素瘤属于少见病例，且患者预后较差，目前多采取手术治疗。术前诊断存在一定的困难，因此，要求病理医师在充分取材的基础上观察有无色素颗粒，在形态学的基础上充分运用免疫组织化学染色，以做出正确的诊断。