颈动脉超声对缺血性脑卒中的应用价值

李亚梦,姜紫薇，巴馨悦，孙丹丹，李玲玲

(吉林医药学院临床医学部，吉林 吉林 132013)

缺血性脑卒中(ischemic cerebral stroke,ICS)又称脑梗塞，以脑组织缺血性损伤为主要临床症状，多见于中老年群体，死亡率、致残率高，占国内疾病死因第一位，严重影响了患者的生存质量[1]。ICS主要是由于各种原因引发脑的供血动脉狭窄或闭塞，导致供血不足，脑组织局部出现缺血、缺氧、坏死及脑软化等[2]。动脉血由心脏流入头部的主要途径是颈动脉。利用超声技术早期筛查颈动脉的病变[3]，积极进行三级预防，可以在很大程度上预防和避免脑血管事件的发生。

1 颈动脉粥样硬化和斑块形成与ICS

动脉硬化引起脑卒中主要有两方面原因：一是斑块脱落形成栓子，使脑动脉栓塞；二是因为动脉狭窄引起远端血流呈低灌注状态，造成局部缺氧坏死。张爱明等对122例ICS患者颈动脉超声检测，结果显示ICS与颈动脉粥样硬化密切相关，硬化程度可作为疾病的预测指标[4]。郭咏娣将Framingham卒中风险评分应用于我国ICS风险人群，结果显示ICS风险与颈动脉粥样硬化程度分级呈正相关(r=0.337，P<0.01)[5]。近年来多项研究表明颈动脉易损斑块的形成和破裂出血是ICS的重要危险因素[6-7]。

2 颈部血管超声的应用与ICS

颈部血管超声利用人体组织对超声波的反射来观察颈动脉内中膜厚度、斑块的形成及性质、血管狭窄等情况，具有价格低、操作简单、对患者无创伤等优点，在临床的检测中发挥着不可替代的作用。在对存在ICS相关风险患者的检查中，颈动脉超声主要关注动脉粥样硬化斑块的评价和颈动脉狭窄程度的评价。此外，后循环缺血约占缺血性脑卒中的20%。主要是由各种原因导致的椎-基底动脉系统缺血性改变引起的。

2.1 颈动脉超声评价动脉粥样硬化斑块

颈动脉内-中膜是全身动脉硬化的窗口，从内到外依次为上皮细胞层、肌层和结缔组织层，超声下可以清晰地显示这三层结构，呈高-低-高回声。张明明[8]等研究发现颈动脉内-中膜增厚的发生率在脑卒中患者中明显高于对照组。吴积新[9]等认为颈动脉内-中膜厚度≥1.5 mm为动脉粥样硬化斑块，在脑卒中患者组的发生率明显高于对照组。

易损斑块指的是易于形成血栓或者可能迅速进展为病变的斑块。林友国[6]等关于颈动脉易损斑块与脑卒中发生的相关性研究结果表明，易损斑块是脑卒中的重要危险因素，易损斑块所致的颈动脉中度狭窄、重度狭窄在引发脑卒中的危害性大于轻度狭窄。

颈动脉超声对易损斑块的评估主要关注斑块构成、新生血管、纤维帽和斑块溃疡。对斑块构成的评估，斑块呈均质低回声表明斑块核心富含脂质，呈非均质回声则提示可能存在坏死核心或内出血，后者为易损斑块的可能性较大[10]。斑块内的新生血管近来已被证实是斑块易损性的一种标志[11]。研究表明，斑块内的新生血管是通过运输炎性细胞而间接促使斑块不稳定甚至破裂[12]。通过超声造影可对斑块内新生血管发生位置及程度进行检测。新生血管的数量越多，其破裂出血导致脑卒中的风险越高。通过超声造影还可以预测斑块破裂或愈合的过程[10]。对斑块纤维帽厚度的评估，纤维帽在超声上显示为血液与斑块表面的一种界面回声，此界面回声较弱或无提示纤维帽较薄或无[13]。当纤维帽连续性被破坏时，超声检查显示斑块表面形状不规则，回声略增高的“弧线”样纤维帽简短覆盖于斑块表面，甚至彩色血流突入斑块内部，定义为纤维帽不完整[14]。研究表明，纤维帽薄或纤维帽破裂提示斑块不稳定，属于高风险斑块，即易损斑块[15]。对斑块溃疡的评估，溃疡斑块是斑块不稳定的重要标志之一，与斑块破裂、斑块内出血、脂质核心增大、纤维组织减少均相关[16]。形态不规则的斑块通常较形态规则的斑块更具高风险，前者中溃疡具有代表性[10]。溃疡斑块在声像图上表现为斑块不规则，表面不平，缺损边缘回声减低，彩色多普勒和能量图显示“火山口”样充盈缺损，长度和深度≥2 mm[14]。

2.2 颈动脉超声评价动脉狭窄

颈动脉狭窄是指由于动脉粥样硬化和斑块等各种原因所引起的颈动脉管腔内径减小，从而引起脑部供血不足。颈动脉重度狭窄以及完全闭塞会造成脑部血流减少甚至中断，两者都可导致CIS发作。颈动脉狭窄的标准主要采用脉冲多普勒测量收缩期峰值流速来检测。耿霞[17]对数字减影血管造影术确诊的颈动脉狭窄患者同时进行颈动脉多普勒超声检查，结果表明超声对颈动脉轻、中和重度狭窄诊断准确率分别为96.7%、88.2%和93.3%。刘楚等[18]研究在脑卒中高危人群应用了颈动脉超声，结果显示颈动脉超声为脑卒中高危人群和无症状颈动脉狭窄患者的围术期筛查提供科学合理的依据，可以提高ICS筛查效率与针对性。

2.3 椎动脉超声检查

椎动脉由锁骨下动脉第一段发出，左右各一，两支动脉在脑内合成为一支基底动脉。椎动脉、基底动脉以及它们的分支构成椎基底动脉，是脑重要的供血动脉。椎动脉走行异常、斑块形成、管腔狭窄等原因都会导致脑供血不足，从而引发缺血性脑卒中。椎动脉超声声像图上会出现双侧椎动脉血管内中模增厚、斑块形成及血管走行弯曲变异等表现[19]。椎-基底动脉严重狭窄基础上因血压波动而导致远端一过性脑供血不足即为后循环短暂性脑缺血[20]。经超声显示椎基底动脉中重度狭窄是后循环短暂性脑缺血发作的重要影像学表现[20]。颈椎的椎间盘随着年龄增加逐渐压缩变薄，使横突孔内椎动脉发生扭曲和颈椎关节增生压迫椎动脉，都会造成管腔狭窄，出现基底动脉系统供血不足。通过超声检查可以清晰地显示走行异常、受压变形的血管管腔及血流情况[21]。王薇等[22]对比观察脑卒中患者和对照组颈、椎动脉的超声检查结果，发现脑卒中患者椎动脉的的收缩期峰值流速、舒张期最低流速(EDV)均显著小于对照组(P<0.05)。

颈动脉硬化是引起ICS的重要原因之一，动脉硬化是各种危险因素长期作用的结果，其病因复杂，病变发展缓慢，早期无症状。动脉硬化形成后是否出现临床症状，取决于血管的狭窄程度、斑块本身的性质以及是否有血栓形成等继发性病变等。早期诊断及合理的评估颈动脉硬化对降低缺血性脑卒中的发病率、致残率及死亡率有重要的意义。