获得性免疫缺陷综合征合并巨细胞病毒视网膜炎眼内液病毒学研究*

蔡 洁，卢淑文，唐东永，谢子康，王 芬，梁 皓△

(1.广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州450000；3.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530021)

最常见的获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者眼部机会感染性疾病为巨细胞病毒视网膜炎(CMVR)[1-2]。CMVR表现为视网膜内出血、视网膜炎、视网膜水肿、血管炎症等。该病一旦发生，不及时诊治是终末期AIDS患者致盲的常见原因，严重影响AIDS患者生活质量。近年来，通过眼内液检测精准诊治眼科疾病是眼科发展趋势。目前，联合眼内液(房水、玻璃体液)及血液的巨细胞病毒(CMV)-DNA病毒学研究较少见。本研究探讨了玻璃体腔注射更昔洛韦治疗AIDS合并CMVR的房水/玻璃体液及血液CMV-DNA的表达变化，初步探究注药前后眼内液、血液CMV-DNA的情况，结合患者临床表现旨在为临床诊治CMVR提供帮助。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2016年1月至2018年1月广西医科大学第一附属医院感染科/眼科收治的AIDS合并CMVR患者7例(13眼)，其中男4例，女3例；年龄26～62岁，中位年龄44岁；AIDS确诊后进行高效抗逆转录病毒疗法(HAART)20～270 d 5例(男2例，女3例)，以视力下降明显到眼科就诊以CMVR为首发症状后确诊为AIDS 2例(均为男性)，全身合并其他机会性感染(口腔真菌感染、马尔尼菲青霉菌病、肺炎等)5例，见表1。本研究遵循赫尔辛基宣言中的伦理学标准，并通过广西医科大学第一附属医院伦理委员会批准。

表1 患者一般资料情况(n=7)

1.1.2纳入标准 (1)急性视力下降；(2)眼底检查见典型番茄奶酪样眼底改变；(3)血液检查确诊AIDS。

1.1.3排除标准 曾患过CMVR或其他视网膜疾病。

1.2方法

1.2.1治疗方法 予以全身及局部抗病毒治疗，更昔洛韦5.0～7.5 mg/kg静脉滴注，每天2次，膦甲酸钠9 g静脉滴注，每天3次，同时患眼玻璃体腔注射更昔洛韦800 μg/0.08 mL，每周1次，共2～5次。用1 mL注射器抽取房水0.1 mL，于角膜缘后4 mm行玻璃体腔穿刺抽出玻璃体液0.1 mL，遂即玻璃体腔注射更昔洛韦注射液，予典必殊眼膏涂术眼。

1.2.2观察指标 术后玻璃体液及房水标本行CMV-DNA载量定量检测。每次注药前均进行血液CMV-DNA载量和CD4+T淋巴细胞计数检测。行视力检查，散瞳眼底彩色照相，患眼黄斑区光相干断层扫描(OCT)检查。通过眼底照相中CMVR的损伤范围将损伤区域大小分为4级：<10%、10%～<25%，25%～<50%、≥50%[3]。应用眼科A/B超测量眼轴长度均在正常范围内，估算全视网膜面积为1 128 mm2[4]。

2 结 果

2.1临床表现 7例(13眼)患者CMVR病程为10～180 d。注药前平均LogMAR最佳矫正视力(1.07±0.83)与末次注药后(0.71±0.83)比较，差异有统计学意义(t=4.287，P=0.001)。病例5的右眼经全身和局部抗病毒治疗后视力未提高，其余患者治疗后最佳矫正视力均较治疗前提高。7例患者患眼的眼底均表现为中央型CMVR。除病例6双眼治疗前玻璃体混浊明显、眼底成像不清晰无法比较外，其余6例(11眼)患者治疗后眼底损伤范围较治疗前明显变小，差异有统计学意义(H=6.072，P=0.013)，见表2。7例患者黄斑OCT检查注药前均累及黄斑区，表现为黄斑前膜水肿、脱离、萎缩变薄等，黄斑区层间点状强反射，注药后黄斑区病变有所改善。病例1双眼注药前后眼底照相图见图1。病例7左眼注药前后黄斑OCT检查结果见图2。术前黄斑区脱离水肿超出测量范围无法进行统计分析4例。

A.右眼(注药前)；B.右眼(注药后)；C.左眼(注药前)；D.左眼(注药后)。

A.注药前；B.注药后。

表2 6例(11眼)患者注药前后眼底损伤范围比较(n)

2.2注药前后房水、玻璃体液、血液检测结果比较 7例患者注药前CD4+T淋巴细胞计数最高500 μL-1，最低3 μL-1，5例(病例1、3、4、6、7)患者 CD4+T淋巴细胞计数小于50 μL-1，占71.43%；末次注药后4例(病例1、5、6、7)患者CD4+T淋巴细胞计数大于50 μL-1，占57.14%，仍有3例(病例2、3、4)患者CD4+T淋巴细胞计数小于50 μL-1，占42.86%；病例2 CD4+T淋巴细胞计数未回升反而降低。注药前后房水、玻璃体液、血液CMV-DNA载量比较见表3。注药前后血液CMV-DNA载量比较，差异无统计学意义(Z=-1.461，P=0.281)；末次注药后病毒载量低于500 copy/mL 5例(病例1、2、5、6、7)，均转阴性，其中病例1、5注药后第2周即转阴，病例2病毒载量由阴转阳。注药前玻璃体液病毒载量为7.00×106copy/mL，末次注药后为9.25×105copy/mL，较注药前降低，差异有统计学意义(Z=-2.589，P=0.027)。注药前房水CMV-DNA载量为4.20×105copy/mL，末次注药后为1.94×104copy/mL，较注药前降低，差异有统计学意义(Z=-2.312，P=0.031)。7例(13眼)患者(除病例2外)随注药次数增加玻璃体液、房水CMV-DNA载量均呈明显下降趋势，而病例2双眼玻璃体液、房水CMV-DNA载量未下降反而增加。3例(病例1、3、4)患者注药前表现为血液、玻璃体液、房水CMV-DNA载量均一致性增高，4例(病例2、5、6、7)患者注药前血液CMV-DNA载量低于500 copy/mL，而玻璃体液/房水CMV-DNA载量为9.30×103～4.30×108copy/mL，明显高于正常水平。

表3 注药前后房水、玻璃体液、血液CMV-DNA载量比较[M(P25，P75)，copy/mL，n=7]

3 讨 论

CMV感染是AIDS患者晚期常见并发症，累及多个器官，如诊治不及时，CMVR是最常见致盲性眼病。50%～70% 的AIDS患者合并CMVR表现为眼底棉绒斑和视网膜出血。在开展HAART治疗前30%的 AIDS患者合并CMVR[5-6]。目前，对AIDS相关CMVR的治疗主要是全身抗病毒联合局部抗病毒治疗[7]。CMVR治疗包括静脉用更昔洛韦、膦甲酸钠，口服更昔洛韦，玻璃体腔注射更昔洛韦、膦甲酸钠，以及眼内植入更昔洛韦植入物[8]。本研究对AIDS合并CMVR患者进行全身抗病毒联合玻璃体腔注射更昔洛韦治疗，结果显示，7例(13眼)患者视力[除1例(1眼)未提高外]均较治疗前明显提高，差异有统计学意义(t=4.287，P=0.001)；6例(11眼)患者眼底病变损伤范围较治疗前缩小，与谢连永等[9]研究结果类似，其认为玻璃体腔注射更昔洛韦治疗AIDS合并CMVR疗效肯定。也有学者认为，小剂量更昔洛韦玻璃体腔注射不联合全身更昔洛韦静脉用药治疗AIDS合并CMVR更安全、有效，可减少全身静脉用药带来的不良反应[10]；但本研究大部分患者合并其他机会性感染(口腔真菌感染、马尔尼菲青霉菌病、肺炎等)，如不联合全身抗病毒治疗可能增加另一只眼及眼外感染风险。

2013年LUO等[11]发现，玻璃体液、房水标本CMV-DNA检查在鉴别活化及非活化CMV感染中具有更高的灵敏度和特异度。IYER等[12]认为，在治疗过程中检测房水CMVR相关细胞因子水平有助于理解CMVR的免疫病理学机制，也是随访观察的重要指标。为此，本研究观察了注药前后患者房水、玻璃体液、血液CMV-DNA载量变化，结果显示，注药前后血液CMV-DNA载量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；玻璃体液、房水末次注药后CMV-DNA载量均较注药前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，与FAN等[13]研究结果一致。7例患者中病例2随注药次数增加双眼玻璃体液、房水CMV-DNA载量未下降反而增加，血液CMV-DNA载量由阴转阳，考虑与患者血中CD4+T淋巴细胞计数偏低(14～52 μL-1)、全身合并机会性感染(马尔尼菲青霉菌病)有关，机体虽然接受HAART治疗，但免疫功能未能及时作出反应。

有研究表明，AIDS合并CMV感染严重影响免疫T淋巴细胞的分化及免疫系统对HAART的反应，可能加速免疫系统老化，增加发生机会性感染的风险[14]。虽然本研究病例2眼内液及血液指标检测结果不理想，但眼底出血渗出较治疗前减轻，视力较治疗前提高，说明玻璃体腔注射更昔洛韦治疗对视力下降有所改善。此外，本研究有3例(5眼)患者注药前表现为血液、玻璃体液、房水CMV-DNA载量一致性增高，4例(6眼)患者注药前血液CMV-DNA载量检测为阴性，而房水、玻璃体液检测CMV-DNA载量为9.30×103～4.30×108copy/mL，明显高于正常水平。考虑可能原因：(1)3例患者中以视力下降确诊CMVR为首发症状者2例，确诊AIDS合并CMVR即开始进行HAART治疗联合玻璃体腔注射更昔洛韦治疗者1例；(2)4例患者均为确诊AIDS后不久出现CMVR，有3例患者使用HAART治疗1～5个月后进行玻璃体腔注射更昔洛韦治疗，因此，存在抗病毒效应的时间差；(3)有研究表明，CMVR的AIDS患者房水与血浆细胞因子指标是完全独立的，因此，不能通过血浆细胞因子水平推测房水中的浓度，玻璃体液、房水检测与外周血检测相比阳性率更高[12，15-16]。

本研究结果显示，7例患者注药前血CD4+T淋巴细胞计数小于50 μL-15例(9眼)，占71.43%，与KAPETANOVIC等[17]认为的CD4+T淋巴细胞计数小于50 μL-1AIDS患者CMV感染率更高的结果一致。经末次注药后CD4+T淋巴细胞计数有所上升，4例(8眼)患者CD4+T淋巴细胞数大于50 μL-1，占57.14%。目前，有学者提出，CD4+T淋巴细胞计数小于200 μL-1的AIDS患者即使无症状也应常规进行眼底检查，以筛查是否合并CMVR[18]。

综上所述，临床上可通过房水、玻璃体液检查及详细眼底视网膜检查辅助诊断、预测CMVR发生和发展；经HAART治疗后即使血液CMV-DNA载量转为阴性，部分病例房水/玻璃体液仍存在高浓度CMV-DNA；CMVR首发的AIDS患者血液、房水、玻璃体液CMV-DNA载量存在更高的一致性，但需更多临床研究证实；一旦确诊AIDS合并CMVR应尽快、尽早治疗，一旦出现视网膜脱离，视力预后不佳。