白光内镜下和ME-NBI下的早期胃癌病灶的形态学特征及早期胃癌的危险因素

陈 旭 王 贺 邹启云

胃癌是一类恶性程度极高的消化系统恶性肿瘤，其早期阶段临床表现、特征无显著特异性，患者在确诊时已进展至中晚期，预后极差[1]。早期胃癌(early gastric cancer，EGC)经积极有效的干预后患者5年生存率约90%，故EGC诊断是延长患者生存时间，改善其预后的关键[2-3]。临床报道显示，淋巴结转移在EGC患者预后中扮演重要角色，而低分化癌、脉管浸润等因素均可独立影响淋巴结转移[4-5]。当下我国早期胃癌诊断率处于低水平，究其原因，可能与EGC筛查系统建设不完善、操作不当等原因联系紧密[6]。白光内镜是筛查EGC的重要措施之一，在该技术下，EGC通常表现为Ⅱc型[7]。EGC、癌前病变采用放大内镜(magnifying endoscopy,ME)-内镜窄带成像(narrow band imaging，NBI)进行观察分析，主要表现为血管或微结构不规则，存在分界线[8]。然而目前关于白光内镜下和ME-NBI下的EGC病灶的形态学特征相关研究较少，因此本研究旨在对其进行探究，并进一步对影响EGC的危险因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3月至2020年2月在我院就诊的早期胃癌和癌前病变的患者160例，其中男性患者85例，女性患者75例，平均年龄(41.48±9.85)岁。入组标准：①经内镜等检查后确诊为早期胃癌和癌前病变；②年龄18周岁及以上；③具有完整的临床病理资料；④研究前均将相关内容告知患者或家属，并获得知情同意书；⑤均符合我院伦理委员会审批要求。排除标准：①排除心肺功能障碍者；②排除合并自身免疫性疾病、恶性肿瘤等疾病者；③排除凝血功能异常、发生淋巴结转移、远处转移者；④排除合并心肌梗死、高血压等疾病者。按照术后病理结果，将160例患者分为低级别上皮内瘤变(low grade intraepithelial neoplasia，LGIN)组，高级别上皮内瘤变(high grade intraepithelial neoplasia，HGIN)组，EGC组。

1.2 方法

所有患者均行内经粘膜下剥离术，术前由麻醉医师评估心肺功能，且停用阿司匹林或抗血小板聚集药物1 w以上；采用腹部CT排除淋巴结转移、远处转移，术前禁食8～10 h。

应用NBI划定病灶范围，同时采取FlushKnife在病灶边界外5 mm处进行标记；取靛胭脂盐水于标记处外侧实施多次粘膜下注射，直至病灶抬起。取FlushKnife实施环周切开，循病灶边界处标记点切开病灶外策源粘膜，采用FlushKnife实施粘膜下层剥离，谨慎区分血管并予以电凝以防出血，将病灶完整切除；取电凝止血钳电凝手术创面、边缘裸露的血管，手术结束后吸净胃内残留气体及液体，同时采用大头针固定剥离后的标本，测量病灶大小，并予以福尔法林固定，送至病理科诊断。

术后所有患者均禁食48 h及禁水24 h，若患者术中发生肌层损伤、穿孔等需采用抗生素治疗。术后患者需采用抑酸、补液干预。

术后两个月需常规应用质子泵抑制剂、胃粘膜保护剂治疗，术后3个月、6个月、21个月时复查胃镜。

1.3 观察指标

根据术后病理结果，分析160例患者内镜下病灶大小。

分析白光内镜及ME-NBI下病灶特点，白光内镜：Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc、Ⅱa+Ⅱc型；ME-NBI：微结构、微血管规则，微结构不规则，微血管不规则，微结构、微血管均不规则。

分析影响早期胃癌患者的危险因素，包括性别、年龄、幽门螺杆菌感染、病灶大小，胃粘膜萎缩、淋巴结转移、TNM分期。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件包分析本研究相关数据，采用χ2检验性别、幽门螺杆菌感染等计数资料，应用Logistic比例风险回归模型分析影响早期胃癌的危险因素，P<0.05视为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 181个EG及GIN病灶大小分析

术后病理结果显示，181个病灶中存在106个LGIN、28个HGIN、41个HGC，见表1。

表1 181个EG及GIN病灶大小分析/个

2.2 胃癌患者白光内镜下病灶特点分析

白光内镜下EGC病灶形态学特征主要表现为Ⅱc型，占48.78%(20/41)，见表2。

表2 胃癌患者白光内镜下病灶特点分析/个

2.3 胃癌患者ME-NBI下病灶特点分析

ME-NBI下EGC病灶形态学特征主要表现为病变和周围粘膜间具有边界线，且表面微结构与微血管均不规则，见表3。

表3 胃癌患者ME-NBI下病灶特点分析/个

2.4 EGC患者危险因素分析

Logistic比例风险回归模型分析结果显示，幽门螺杆菌感染、病灶大小、胃粘膜萎缩均可作为影响早期胃癌患者的危险因素，见表4。

表4 EGC患者危险因素分析

3 讨论

胃癌起病主要由遗传、环境等因素相互作用所致，其临床症状及体征不显著是导致该疾病漏诊率增加的主要原因之一[9]。故胃癌早期评估、干预对改善患者预后意义重大。临床报道显示，年轻胃癌患者中弥漫型及低分化胃癌所占百分比较高，且临床预后较差[10]。另有报道显示，年轻胃癌患者发生警报性临床表现得机率较低，且不进行常规胃镜检查，进而导致诸多年轻患者在确诊时已失去最佳治疗时机[11]。故胃癌早期检测极为重要，尤其是对于年轻患者。临床文献显示，为进一步减少早期胃癌漏诊率，增加检出率，对存在上腹部轻微表现、不规律饮食、吸烟、胃癌家族史和40岁以上的人群实施常规胃镜筛查。针对伴随诸多危险因素而实施胃镜检查的患者，内镜医师需在白光内镜下谨慎认真的观察胃癌好发位置，同时亦需注意易漏诊的胃癌相关部位，注意正面观察及倒镜观察，需进一步旋转镜身并通过进镜拉镜等实施全面观察，以防止漏诊，发现可以病灶后，需认真观察内镜下形态和表面黏膜状况，并联合ME-NBI分析是否存在明确分界线，在可疑病灶处多次进行活检，有利于及时发现胃癌[12]。临床研究显示，针对白光内镜下可疑病灶充分采用ME-NBI、色素内镜进行胃镜精检，可明显增加早期胃癌检出率[13]。癌前病变包括LGIN、HGIN两种类型，是指主要指可能发生胃恶性肿瘤转化的异常组织形态学变化。按照相关分类标准，确诊为LGIN的人群，通常进行随访或内镜下治疗；确诊为HGIN 的人群，多采用内镜切除或外科手术干预。早期胃癌及上皮瘤样病变病灶在白光内镜、ME-NBI和色素内镜下的症状分辨性较低。临床研究显示，若白光内镜对病灶边界及表面结构显示模糊时可采用染色内镜、放大NBI观察并评估病灶边界及表面结构，并进一步判断病灶良性或恶性。然而针对微小胃癌，表面不规则只有30%左右，需要借助清晰地边界及色调改变来判断病灶，除此之外，亦需要应用染色内镜和放大NBI来对病灶性质进行评估[14]。临床研究证实，病灶中若存在白色不透明物质时，可联合NBI放大内镜观察白色不透明物质是否规律，进而评估病变良恶性[15]。

术后病理结果显示，181个病灶中存在106个LGIN、28个HGIN、41个HGC。且白光内镜下EGC病灶形态学特征主要表现为Ⅱc型，占48.78%(20/41)。故白光内镜表现为Ⅱc型的病灶，需行ME-NBI、色素内镜等认真谨慎观察。ME-NBI下EGC病灶形态学特征主要表现为病变和周围粘膜间具有边界线，且表面微结构与微血管均不规则。除此之外，我们通过建立COX比例风险回归模型对影响早期胃癌患者的危险因素进行分析，幽门螺杆菌感染、病灶大小、胃粘膜萎缩均可作为影响早期胃癌患者的危险因素。

综上所述，白光内镜下EGC病灶形态学特征主要表现为Ⅱc型，ME-NBI下EGC病灶形态学特征主要表现为病变和周围粘膜间具有边界线，且表面微结构与微血管均不规则，幽门螺杆菌感染、病灶大小、胃粘膜萎缩均可作为影响早期胃癌患者的危险因素。