二维超声及超声造影对不同类型乳腺癌的鉴别诊断价值分析

张 芳 张 怡 梅文娟

乳腺癌是我国较为常见的女性恶性肿瘤，其发病率成逐年上升趋势[1]。其中乳腺癌中特殊的1种亚型为三阴性乳腺癌，该癌症大多特征为孕激素受体(PR)、雌激素受体(ER)以及表皮生长因子 受体(Her-2)表现为阴性，且具有高度侵袭性及异质性，相较于其他亚型的乳腺癌，三阴性乳腺癌病人治疗预后更差，同时对于此类型乳腺癌的治疗往往较为棘手，通常其对内分泌及分子靶向治疗不敏感，而化疗是目前三阴性乳腺癌病人首选的治疗手段[2]。而目前临床上对于乳腺癌筛查，大多通过超声诊断，该技术并无辐射，能够较好的分辨软组织，可实时动态扫描，具有较高的敏感度[3]。同时相关研究证明，和非三阴性亚型的乳腺癌对比，三阴性亚型额超声图像具有很多独特的地方，且伴随着不断发展的超声技术和性能越来越高的微泡造影剂，其在辨别肿瘤组织内部新生血管方面特异性增加，纠正了二维彩超所造成的微血管识别不足，为临床医生提供了更多血管形态及分布的信息[4]。而当前国内外对于超声造影诊断三阴性乳腺癌方面的研究并不多，本研究通过分析超声造影和常规二维超声在诊断非三阴性及三阴性乳腺癌中的价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年5月我科收治的经病理确诊为乳腺癌患者96例且入院时均行超声造影，其中研究组为三阴性乳腺癌，50例，年龄29～76岁，平均年龄为(57.9±6.6)岁；病理类型：浸润性导管癌38例，导管乳头状癌7例，浸润性小叶癌5例；病灶直径：7～52 mm，平均直径为(18.2±7.2)mm。而对照组为非三阴性乳腺癌，46例，年龄32～73岁，平均年龄为(59.2±8.5)岁；病理类型：浸润性导管癌35例，导管乳头状癌6例，浸润性小叶癌5例；病灶直径：9～50 mm，平均直径为(17.8±7.5)mm。以上两组患者的临床资料比较均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

所有患者经穿刺或术后石蜡病理学检查诊断为乳腺癌；所有患者均无超声造影等相关检查的禁忌症，术前并未接受相关的放疗、化疗；未合并其他脏器肿瘤者；所有患者均签署知情同意书。

1.3 仪器与方法

应用Aplio 500型超声诊断仪(购自日本东芝公司)，宽频线阵探头10 MHz(L9-3)。微泡造影剂为声诺维(购自意大利Bracco公司)，剂量取2.4 ml加入适量的生理盐水混匀后，叮嘱患者取仰卧位，双手抱头后将其乳腺腺体充分暴露，在二维常规扫描后定位原发灶位置后，观察病灶区的血流情况，记录其血流参数，开启超声造影模式，叮嘱患者呼吸平静，弹丸式注射于肘正中静脉，连续动态扫描结节，保留3 min的动态画面。结束造影后，让至少两名具有丰富超声经验的造影医师分析图像，记录下造影的参数值。当各个没有一致性意见时，让其他高年资的医师进一步评审鉴定。

1.4 评估指标

①比较2组患者二维超声特征的差异情况；②比较2组患者超声造影表现的差异情况；③比较2组患者超声造影定量参数的差异情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0 软件统计分析，计数资料以例(n，%)表示，用χ2检验，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P<0.05时有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者二维超声特征的差异情况比较

边界、病灶内部回声及高回声晕二维超声特征在非三阴性及三阴性乳腺癌之间对比，差异有统计学意义(P<0.05)，而其余特征两组比较无差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者二维超声特征的差异情况比较/例

2.2 两组患者超声造影表现的差异情况比较

增强强度、增强后形态、增强后边缘、增强后范围及灌注缺损的超声造影表现在非三阴性及三阴性乳腺癌之间对比，差异有统计学意义(P<0.05)，而其余超声造影表现两组比较无差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者超声造影表现的差异情况比较/例

2.3 两组患者超声造影定量参数的差异情况比较

肿块TIC曲线相关参数中，非三阴性及三阴性乳腺癌增强后的强度、边缘、形态、范围和灌注缺损的超声造影结果对比，差异明显(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者超声造影定量参数的差异情况比较

3 讨论

三阴乳腺癌患者的肿块通常比较大，其年龄较低，当患者诊断出癌症后往往处于晚期。相关数据分析发现术前辅助化疗能够增加其治疗临床有效率，而早期诊断并治疗此病有利于患者预后的改善[5]。但是因为乳腺癌本身的表现复杂、多样，过往的研究亦证明三阴性乳腺癌相关的影像学显示其常规超声的恶性肿块和良性肿块表现类似，容易造成误诊，由此可见常规超声检测并无法为三阴性乳腺癌早期发现的有效途径[6]。而大多数肿瘤血流灌注改变远早于期形态学变化，是肿瘤存活预测的重要指标之一，其中超声造影能够有效的评估术前血管灌注特点，它能够灵敏地显示乳腺肿块组织中的微血管结构，从而清晰地显示出肿瘤微循环灌注，达到鉴别乳腺良恶性额目的[7]。近年来，超声造影逐步在超声科用于诊断和鉴别乳腺肿瘤中，然而，临床上目前关于其诊断三阴性乳腺癌方面的研究并不多，且对于非三阴性及三阴性乳腺癌超声造影的特征和定量参数值差异性并未阐明，这导致早期筛选并鉴别三阴性乳腺癌方面带来一定程度的困难[8]。因此，本研究通过分析超声造影和常规二维超声在诊断非三阴性及三阴性乳腺癌中的价值，以期为三阴性型乳腺癌诊断的准确性方面提供帮助。

本研究发现，二维超声上三阴性乳腺癌的边界多较为清晰，这和黄琼等[9]的研究结果相似，因此，我们可以推论二维超声上在鉴别良性肿瘤的同时亦能够将三阴性乳腺癌排除。此外，二维超声在诊断三阴性乳腺癌过程在可以清晰的发现病灶周围高回声晕，这可能是由于这种组织学病变级别较高，大多为浸润性导管癌，容易侵犯周围的正常脂肪、腺体和结缔组织，亦与肿瘤周边的结缔组织刺激性增生关系密切[10]。另外发现，与非三阴性乳腺癌相比，三阴性乳腺癌病灶内部的回声并不均匀，这可能和其病理特点关系密切，其癌细胞大多呈巢状合体或片状排列，在不同的形态结缔组织中均有分布，进而造成病灶内部出现不均与的回声[11]。

研究中我们对两组患者进一步行超声造影，发现三阴性型乳腺癌超声造影后多表现为不均匀性高增强，增强后肿块边缘清晰且形态规整，肿块内可见灌注缺损区，同时增强顺序多呈弥漫性，增强后范围等大者居多为主的影像特征。其中弥漫性高增强的原因可能和三阴性乳腺癌出现大量的新生血管以及改变了微血管分子标志物表达密切相关。而三阴性型乳腺癌造影后边缘清晰、形态规整、增强后范围无明显扩大等表现，表明此类乳腺癌的恶性程度较高[12]。另外三阴性乳腺癌出现灌注缺损较多，其原因可能是三阴性乳腺癌肿瘤较大，细胞增生活跃，能够迅速生成肿瘤新生血管，伴有大量的淋巴细胞浸润，容易导致营养供应不足，发生出血坏死，器造影常表现为灌注缺损[13]。最后本研究发现非三阴性及三阴性乳腺癌的灌注最强区和肿块整体Peak值以及SharPness 值等肿块TIC曲线相关参数对比，差异显著(均P<0.05)。这些结果均充分说明了随着肿瘤浸润、生长及微循环结构的改变，改变了进入肿瘤微血管内的造影剂速度和剂量大小，由此可以在定量方面辨别三阴性与非三阴性乳腺癌血流灌注程度出现的差异[14]。

综上所述，三阴性乳腺癌在常规二维超声上与超声造影上的特征与非三阴性乳腺癌存在一定差异，建议患者由影像学表现初步判断，必要时穿刺活检，以减少误诊及漏诊。