后腹腔镜零缺血肾部分切除术的应用价值

李东章，陈永良，何建松，钱卫良，李王坚，蒋小强，李峰

（绍兴市中心医院医共体总院，浙江 绍兴 312030）

腹腔镜肾部分切除术术中热缺血时间的延长会影响肾功能[1]，而零缺血下肾部分切除术又会增加术中出血量，但作者认为该弊端可以通过丰富的手术经验及熟练的腔镜操作技巧来弥补。美国一多中心回顾研究指出，零缺血技术对于双肾功能良好的患者不能带来显著的肾功能获益[2]，故临床上对此尚有争议[3]。为探讨零缺血下腹腔镜肾部分切除术的疗效及优势，本文回顾性分析28例进行零缺血肾切除或者阻断肾动脉切除术患者的资料，作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月-2018年1月本院收治的肾脏小肿瘤且都可以进行零缺血肾切除或阻断肾动脉切除术的患者。回顾性对比研究临床资料。纳入标准：外生性单发肾肿瘤，R.E.N.A.L评分4-8分。排除标准：既往患侧后腹腔手术史、独肾、血液疾病患者。共纳入28例，其中男11例，女17例，年龄40-62岁，肿瘤最长径12mm～40mm，平均（35.3±1.6）mm；R.E.N.A.L 评分 4-6 分 12 例，7-8分14例。肿瘤位于肾上极8例，中极11例，肾下极9例。28例随机分为零缺血组和阻断肾动脉组，每组14例；两组年龄、性别、肾肿瘤最长径、手术前Hb、SCr、患侧 GFR 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别 n 男/女 年龄（岁） BUN（mmoL/L） Hb（g/L） 肿瘤最长径（mm） SCr（μmol/L） GFR（mL/min）零缺血组 14 5/9 49.5±3.7 3.5±1.9 12.3±0.3 35.3±2.6 66.7±7.9 98.4±8.6阻断肾动脉组 14 6/8 51.1±1.5 3.6±1.4 11.5±0.9 36.9±2.4 65.5±8.9 96.9±9.1

1.2 方法 零缺血组行零缺血后腹腔镜肾部分切除术，游离肾肿瘤及部分肾脏，常规游离肾动脉，备用，在不阻断肾动脉情况下距离肾肿瘤边界0.5cm完整切除肿瘤及周围脂肪，止血后倒刺线缝合，术中无输血。阻断肾动脉组行后腹腔镜肾部分切除术，Bulldog阻断肾动脉，后距离肾肿瘤边界0.5cm完整切除肿瘤及周围脂肪，倒刺线缝合。阻断肾动脉组术中阻断肾动脉，阻断时间（30.5±5.6）分钟，术中无输血。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0进行统计分析，计量资料用（±s）表示，采用 t检验；计数资料用百分率表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 手术相关指标 28例手术均取得成功，两组均未出现切缘阳性，无中转开放或根治性切除病例。两组术前Hb、BUN、SCr、患侧GFR比较差异无统计学意义（P＞0.05），但术中Hb丢失量、术后3个月BUN变化、SCr变化、患侧GFR变化差异有统计学意义（P＜0.05）；零缺血组较阻断肾动脉组手术时间长，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 手术相关指标比较（±s）

表2 手术相关指标比较（±s）

与阻断肾动脉组比较*P＜0.05

患则GFR变化（mL ／min）零缺血组 14 1.0±0.6* 2±13.0*阻断肾动脉组 14 9.0±0.4 14±12.0组别 n 手术时间（min）82.1±15.5*70.5±10.7负压引流时间（d）3.3±1.9 3.0±1.7住院时间（d）5.0±0.8 5.2±0.6术中Hb丢失量（g/L）18±11*9±12术后BUN变化（mmoL／L）0.5±0.7*1.1±0.8术后SCr变化（μmoL／L）

2.2 并发症 两组均未出现术中输血、术后尿瘘等严重并发症，零缺血组出现术后感染1例，阻断肾动脉组出现术后出血1例，两组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

外科手术是早期肾癌的首选治疗方法。LPN可尽可能保护肾脏功能，降低远期肾功能不全发生率。EAU及中国泌尿外科指南皆推荐T1a期肾癌采用肾部分切除术，甚至部分T1b期肾癌也可采用此术[4]。肾部分切除术中肾脏的安全热缺血时间目前无统一标准，术中热缺血对肾功能的损伤因人而异。如何减少热缺血时间、最大程度地降低肾功能损伤程度成为目前研究的热点[5]。

3.1 肾血管阻断下肾部分切除术的优势和不足传统肾血管阻断下肾部分切除术中出血相对较少，手术视野较清晰，术中肿瘤切除、肾实质缝合难度较小，但肾动脉阻断后会出现肾实质缺血和再灌注损伤，缺血时间越长术后越容易引起急性肾功能不全，也加大了慢性肾功能不全的发生率。

3.2 零缺血肾部分切除术的优势 零缺血肾部分切除术中肾实质无缺血损伤及再灌注损伤，手术保护了肾功能，将术后急性肾衰竭及慢性肾功能不全的发生率尽可能降到最低，零缺血组术后3个月BUN变化、SCr变化、患侧GFR变化均较阻断肾动脉组小，提示对肾脏的保护作用明显，虽然零缺血组术中Hb丢失量大、手术时间也较阻断肾动脉组长，但作者认为在生命体征稳定的前提下保护肾功能更为重要。本组零缺血组的失血情况均在可控范围，患者生命体征均稳定。

综上，作者认为对于外生性肾脏小肿瘤（长径＜4cm）行零缺血肾部分切除术效果确切，在保护肾功能方面具有明显优势，尤其适用于有基础肾脏疾病的患者，但手术操作难度大，需要一定的学习曲线，要求术者团队有丰富的腹腔镜手术经验。