腹主动脉瘤腔内修复术后瘤囊收缩失败的独立危险因素

舒鹏飞，毛茅，叶永根，雷国伟，冯玉灵

（丽水市人民医院，浙江 丽水 323000）

腔内修复术是目前治疗腹主动脉瘤的首选，与开放式腹主动脉瘤修复相比，腔内修复术具有手术成功率高、术后恢复快及患者短期死亡率低等优势，但术后再次介入和动脉瘤破裂等并发症的风险也相对更高[1]。瘤囊缩小和稳定的瘤囊长径被认为是成功治疗动脉瘤的指标。有研究认为，早期瘤囊缩小是腹主动脉瘤腔内修复术后持久成功的重要预后因素，术后瘤囊缩小10mm以上者5年并发症的发生风险更低[2-3]。既往研究认为，瘤囊收缩受到初始动脉瘤大小、内漏、移植物类型、血栓、分支血管数量、吸烟、高血压、抗凝及全身炎症等多种因素影响[4]。本研究分析导致腹主动脉瘤腔内修复术后瘤囊收缩失败的危险因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2014年1月-2020年7月收治的腹主动脉瘤腔内修复术患者115例。纳入标准：（1）年龄≥8岁，且经影像学确诊为腹主动脉瘤；（2）患者治疗依从性良好，术后积极随访。排除标准：（1）感染性动脉瘤；（2）吻合口假性动脉瘤；（3）存在结节性硬化症、希佩尔-林道综合征及常染色体显性多囊肾病等遗传性囊肿性疾病史或家族史；（4）颈部大动脉粥样硬化或严重钙化者。115例中男 94 例，女 21 例，年龄（71.0±10.1）岁；文化程度：小学及以下92例，初中及以上23例。本研究经本院伦理委员会审核通过，且患者知情同意。在血管内动脉瘤修复过程中测量囊内压。支架移植入物主体展开后，从对侧股总动脉通过14F或18F护套将4F导管插入动脉瘤囊，直接测量囊内压；同时通过桡动脉测量全身血压。分别于手术前、术后1年采用CT平扫判断动脉瘤囊大小变化[5]：瘤囊收缩≥5mm为瘤囊缩小，瘤囊扩张≥5mm为瘤囊增大，瘤囊收缩或扩张＜5mm则为瘤囊大小稳定。瘤囊缩小者划入成功组，瘤囊增大或瘤囊大小稳定者划入失败组。本组成功组32例，失败组81例。

1.2 方法 根据临床经验并查阅文献，列出如下影响瘤囊缩小的因素：性别、年龄、吸烟史、合并症（高血压、糖尿病、血脂异常、慢性肾脏病4期或5期、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病及缺血性心脏病），是否为单纯性肾囊肿（SRC），使用抗血栓药、他汀类药物或β受体阻滞剂，解剖学特征（初始瘤囊长径、近端瘤颈长径及肾动脉下颈成角等），手术数据（支架移植物结构、内漏分型）等共23个因素，先行单因素方差分析，再将有统计学意义的影响因素行多因素Logistic回归分析，以明确影响瘤囊收缩失败的独立危险因素。

2 结果

2.1 单因素方差分析 SRC、初始瘤囊长径小以及肾动脉下颈成角小是导致腹主动脉瘤腔内修复术后1年瘤囊收缩失败的因素（P＜0.05）。详见表1。

表1 影响腹主动脉瘤腔内修复术后1年瘤囊收缩失败的单因素分析

2.2 多因素Logistic回归分析 SRC（OR=0.039）和初始瘤囊长径（OR=1.089）是瘤囊收缩失败的独立影响因素。详见表2。

表2 腹主动脉瘤腔内修复术后瘤囊收缩失败的多因素Logistic回归分析

3 讨论

腹主动脉瘤腔内修复术后瘤囊收缩是一个复杂的过程，既往研究发现，除内漏外，瘤体特征、囊壁力学性能变化、瘤腔内血栓类型等均可能与术后瘤囊收缩密切相关[2]。也有研究表明，相对较低的囊内压力有助于术后瘤囊缩小，但与临床实际观察存在一定差异，目前腹主动脉瘤腔内修复术后瘤囊收缩失败的危险因素仍缺乏高质量的证据支持[6]。本研究结果显示，初始瘤囊长径是腹主动脉瘤腔内修复术后瘤囊收缩失败的独立危险因素，初始瘤囊长径越大者，腹主动脉瘤腔内修复术后瘤囊缩小更明显。主要原因为术后囊内压力降低及瘤壁重塑，初始瘤囊长径较大者缩小空间大，符合术后瘤囊收缩的正常进程。

腹主动脉瘤中蛋白水解酶（胶原酶MMP1和MMP13以及弹性蛋白酶MMP2，MMP9和MMP12）表达增加、主动脉壁蛋白水解酶活性过高可能会促进结构基质蛋白 （如弹性蛋白和胶原蛋白）降解，导致主动脉壁结缔组织变性[7-8]。SRC可能是结缔组织变性的表现，SRC肾囊液中检测到高水平MMP，提示MMP具有生物学侵袭性，并部分解释了肾囊性病变的发病机制[9]。近年来国外研究还发现，在SRC患者中，腹主动脉瘤的患病率明显增高，腹主动脉瘤与SRC可能具有共同的病理生理机制，基质金属蛋白酶（MMPs）在腹主动脉瘤和SRC的发展中起着至关重要的作用[10-11]。本研究发现，SRC的存在是腹主动脉瘤腔内修复术后瘤囊收缩失败的独立危险因素，可能是因为这部分患者动脉瘤囊退化严重，即使囊内压力较低，动脉瘤囊也不会缩小，推测囊内压力与动脉瘤囊性质之间的不平衡会影响腹主动脉瘤腔内修复术后瘤囊的收缩效果。

此外，既往文献鲜有报道肾动脉下颈成角对腹主动脉瘤腔内修复术后瘤囊缩小的影响。本研究单因素分析发现，肾动脉下颈成角小与腹主动脉瘤腔内修复术后1年瘤囊缩小有关，但经多因素进一步分析并未得出有统计学意义，可能受到其他变量的影响，其是否为瘤囊收缩失败的独立影响因素还需今后进一步证实。

综上所述，除初始瘤囊长径外，SRC的存在是腹主动脉瘤腔内修复术后瘤囊收缩失败的独立危险因素，动脉瘤壁的性质可能会影响腹主动脉瘤腔内修复术后瘤囊的收缩，建议术前对腹主动脉瘤壁进行生物学评估，为腔内修复术提供决策参考。