不同入路切开复位内固定治疗KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折的疗效

涂旭辉

（武义县第一人民医院，浙江 武义 321200）

Pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折，而后Pilon骨折是其中一种特殊类型，约占全部Pilon骨折的6.0%。KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折是指后踝骨折块分裂成后外侧骨块和后内侧骨块、后踝骨折线穿过内踝后丘前方，伴有内踝前丘骨折的后Pilon骨折[1]。由于内踝前丘骨块、关节面粉碎骨块及后内外侧骨块同时存在，增加KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折的治疗难度。外科手术是治疗后Pilon骨折的主要方式，其中最常用的是切开复位内固定术，可有效促进骨折复位，减轻患者痛苦[2]。虽然切开复位内固定术疗效确切，但对于手术入路的选择存在一定争议，单纯后外侧入路存在剥离软组织多、暴露不充分、复位难度大等局限性[3]。基于此，本研究探讨比较不同入路下行切开复位内固定治疗KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折的临床疗效，旨在为临床制定该病的手术入路方式提供参考。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年8月-2019年8月在本院接受治疗的KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折86例。纳入标准：（1）经CT扫描等影像学检查确诊为KlammerⅡ、Ⅲ型后 Pilon骨折；（2）病变为单侧闭合性，且为新鲜骨折。排除标准：（1）术前存在踝关节先天性畸形或陈旧性损伤等影响踝关节功能评定的因素者；（2）骨质疏松者；（3）存在各种因素导致的凝血障碍者；（4）依从性差，无法配合随访调查者。86例手术适应症一致，按随机数表法分为后外侧入路组及联合入路组，每组43例，两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。本研究经院内医学伦理委员会批准通过且患者知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法 （1）后外侧入路组。采用后外侧入路切开复位内固定治疗，取仰卧位，在患肢下方放一枕垫，并在同侧大腿根部绑止血带。于跟腱外侧沿腓骨神经内侧作纵行切口，切口长度取决于后踝外侧骨折块大小及外踝骨折位置，注意保护腓肠神经及小隐静脉，分离软组织，显露踝内侧骨块，复位踝内外侧后骨折块，在C型臂X线机下对复位效果进行确认，满意后应用克氏针进行临时固定，根据骨折块大小及数量选择空心加压螺钉进行固定。复位外踝骨折块，给予钢板重建并进行固定。（2）联合入路组。采用后外侧联合后内侧入路切开复位内固定治疗，先进行后外侧入路，暴露后踝外侧骨折块并进行复位，根据骨折块大小及数量选择空心加压螺钉进行固定。实施踝关节后内侧入路，于踝关节外侧沿胫骨后肌腱作一切口，向前方将趾长屈肌腱和胫后肌腱牵开，向后方将血管神经束牵开，显露后内外侧骨折块外缘，复位骨折块，根据骨折块大小及数量选择螺钉或钢板由内向外固定内侧骨折块，在C型臂X线机下对复位效果进行确认，满意后从后外侧切口复位、固定外踝骨块。放置引流管，逐层缝合。所有患者术后均给予头孢唑林钠（重庆吉斯瑞制药有限责任公司，国药准字H50021607）进行抗感染治疗，静脉滴注2.0g，每12小时1次，使用1天，嘱患者术后每月来院复查，连续3个月。

1.3 观察指标 观察两组手术相关指标（手术时间、术中出血量）、愈合情况（住院时间、骨折愈合时间）、术后 1、3 个月疼痛情况（VAS 评分[1]），术后 1、3个月踝关节功能（AOFAS评分[1]，主要包括疼痛、行走能力、踝稳定性等，满分100分分值越高踝关节功能越好）以及两组术后3个月并发症发生情况，主要包括切口感染、皮肤坏死、创伤性关节炎等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件，计量资料用（±s）表示，采用 t检验；计数资料用百分率表示，采用χ2检验。

2 结果

2.1 手术相关指标 联合入路组手术时间较后外侧入路组长，差异具有统计学意义（P＜0.05），两组术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组手术相关指标比较（±s）

表2 两组手术相关指标比较（±s）

与后外侧入路组比较*P<0.05

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL）后外侧入路组 43 169.85±28.19 140.74±19.68联合入路组 43 185.62±33.28* 145.63±20.74

2.2 愈合情况 联合入路组住院时间及骨折愈合时间较后外侧入路组短，差异均具有统计学意义（均 P＜0.05）。 详见表 3。

表3 两组愈合情况比较（±s）

表3 两组愈合情况比较（±s）

与后外侧入路组比较*P<0.05

组别 n 住院时间（d） 骨折愈合时间（周）后外侧入路组 43 12.08±1.58 14.96±2.35*联合入路组 43 11.14±1.63* 13.36±2.11

2.3 疼痛程度 与术后1个月相比，术后3个月两组VAS评分均下降，差异均有统计学意义（均P<0.05）；术后1、3个月，联合入路组VAS评分较后外侧入路组低，差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。 详见表 4。

表4 两组术后VAS评分比较（±s，分）

表4 两组术后VAS评分比较（±s，分）

与术后1个月比较#P<0.05；与后外侧入路组比较*P<0.05

组别 n 术后1个月 术后3个月后外侧入路组 43 3.22±1.01 2.18±0.52#联合入路组 43 2.57±0.72* 1.67±0.54#*

2.4 踝关节功能 与术后1个月比较，术后3个月两组AOFAS评分均上升，差异均有统计学意义（均P<0.05）。联合入路组术后1、3个月AOFAS评分较后外侧入路组高，差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。详见表 5。

表5 两组术后AOFAS评分比较（±s，分）

表5 两组术后AOFAS评分比较（±s，分）

与术后1个月比较#P<0.05；与后外侧入路组比较*P<0.05

组别 n 术后1个月 术后3个月后外侧入路组 43 78.36±5.36 85.92±6.02#联合入路组 43 81.22±4.17* 90.44±7.03#*

2.5 并发症 两组切口感染、皮肤坏死以及创伤性关节炎的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表6。

表6 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

后Pilon骨折是一种较为复杂的骨折类型，主要在垂直暴力及扭转暴力作用下发生，患者伴有不同程度的软组织损伤。后Pilon骨折的特点为后踝骨折线沿胫骨远端冠状面延伸至内踝后丘或前丘，通常伴有后踝关节面塌陷及胫距关节后脱位。切开复位内固定术是治疗后Pilon骨折的主要方式[4-5]，重点在于恢复关节面平整，并固定良好[4]。切开复位内固定术的入路方式较多，主要有后外侧入路、后内侧入路及后外侧联合后内侧入路，但临床对于不同入路方式的疗效存在一定争议[5]。

单纯后外侧入路、后内侧入路切开复位内固定术，固定及复位难度较大。单纯后外侧入路虽然可以将外踝骨折、后踝外侧骨块充分暴露出来，并给予有效复位及固定，但因跟腱的阻挡，导致内踝骨折、后踝内侧骨块并不能得到良好的复位及固定，进而影响手术效果[6]。此外，对于KlammerⅡ、Ⅲ型骨折单纯后外侧入路无法直视下显露关节面粉碎骨块及内侧骨块，而单纯后内侧入路虽然可以将后踝骨折及内踝骨折充分暴露出来，但在后踝外侧需要钢板固定时操作难度较大，且对于合并外踝骨折必须做外侧切口[7]。本研究采用后外侧联合后内侧入路切开复位内固定治疗KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折，相对于单纯后外侧入路，联合入路组手术时间较长，但住院时间、骨折愈合时间均较后外侧入路组短；联合入路组并发症发生率与后外侧入路组未见明显差异，表明此联合入路在KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折的治疗中效果显著，安全性较高。分析原因为，联合入路中以后外侧作为主要切口，而后内侧为辅助切口，可有效对合并外踝骨折的患者进行有效复位及固定，同时可在直视下取得良好的复位效果，增加抗剪切力，提高稳定性[8]。术中尽可能保护骨折部位的软组织，保证骨折端的血液循环，促进骨折愈合。

与术后1个月比较，术后3个月两组VAS评分均下降，AOFAS评分均上升，且联合入路组VAS评分较后外侧入路低，AOFAS评分较后外侧入路高，提示联合入路可有效减轻KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折患者痛苦，促进踝关节功能恢复。分析原因可能为后外侧入路暴露外侧骨折块比较困难，且过度剥离和牵拉软组织会导致伤口感染及皮瓣坏死，增加患者痛苦，不利于术后踝关节功能的恢复，而联合入路可有效暴露胫骨远端内侧柱和外侧柱骨折，避免对局部软组织的过度剥离与牵拉，进而减轻患者痛苦，促进踝关节功能的恢复。在进行后外侧入路操作时必须注意对腓肠神经及小隐静脉的保护，并尽可能避免钝性分离，防止损伤腓动脉穿支、胫后动脉；尽可能将外踝钢板放置于腓骨后外侧，不仅符合生物力学特点，而且皮下组织较厚，容易将其覆盖。与单纯后外侧入路相比，联合入路组并发症发生率无增加，也证明了该手术方式的安全性。

综上所述，采用后外侧联合后内侧入路切开复位内固定治疗KlammerⅡ、Ⅲ型后Pilon骨折，效果显著，可有效提高复位效果，改善踝关节功能，促进骨折愈合，且不增加并发症，减轻患者痛苦。