IgG4相关性疾病的综合影像学特征分析

夏海红，王祖飞，高杨，叶勇军，徐晓飞，刘建平，舒恩芬

（丽水市中心医院，浙江 丽水 323000）

免疫球蛋白G4相关性疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）是近年来新确定的一种慢性多器官受累的自身免疫性疾病，主要特征是血清IgG4升高及受累组织器官中大量IgG4淋巴浆细胞浸润[1]，糖皮质激素和免疫抑制剂治疗有效[2]，该病累及范围广，可以发生在任何部位，最常累及胰腺，其余包括肝胆系统、唾液腺、泪腺、肺、后腹膜、肾脏和前列腺等，常为多器官同时受累，激素治疗效果好，但易复发[3-4]。IgG4-RD的临床表现多样，容易误诊为恶性肿瘤。本文分析IgG4-RD的CT、MR及18F-FDG PET/CT综合影像学特征，为提高对该病的认识及精准诊断提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年11月-2020年7月本院收治的33例IgG4-RD患者的临床资料，根据参考文献[3]制定的IgG4-RD诊断标准。33例中男 26例（78.79%），女 7例（21.21%），年龄 36-75 岁，平均（61.0±9.4）岁；病程 0.2 个月-4 年，平均（15.0±7.5）个月。主要临床表现为中上腹不适、乏力20例（60.6%），其中伴皮肤瘙痒、黄疸11例；头痛、发热5例（15.2%），其中伴咳嗽3例；出现颌下及双眼肿物3例（9.1%）；无症状体检发现5例（15.2%）；合并糖尿病16例（48.5%）。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查 33例均行18F-FDG PET/CT检查，其中行磁共振胰胆管造影（MRCP）17例，MRI增强检查12例，CT增强检查30例，同时行CT及MR检查11例。（1）CT检查采用荷兰PHILIPS 128排CT机，管电流 250mAs、管电压 120kV，螺距 0.8，层厚3mm。增强检查前需空腹，患者仰卧位屏气扫描。经肘静脉以3mL/s速率注射非离子型对比剂碘海醇，注射剂量1.5mL/kg。注射对比剂后扫描2-3期。（2）MRI检查采用SIEMENS Magnetom Aera 1.5T扫描仪和相控阵表面线圈，增强检查前空腹、取仰卧位。扫描序列包括：T1WI横断位序列，T2WI抑脂序列，DWI及ADC序列，增强扫描采用T1-vibe序列，先行轴位多期增强扫描，层厚3mm，层间距0.6mm，再使用相同序列冠矢状位扫描。增强经肘静脉注射钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）0.2mL/kg，注射速度 2mL/s。（3）PET/CT检查采用西门子Biograph 64，横店药业有限公司提供18F-FDG。检查前8小时禁食，控制血糖低于11.1mmol/L，静脉注射 18F-FDG（3.70～5.55MBq/kg），放化纯度＞95%，静息40-60分钟后行全身PET/CT检查，受检者先行体部Topogram定位扫描，电流35mA，电压120kV，扫描时间10秒；再行体部CT扫描，电流100-150mA，电压120kV，扫描时间30秒，层厚5.0mm；然后行体部PET扫描，采集6-7个床位，2分钟/床位。头部扫描顺序同体部，Topogram参数：电流35mA，电压120kV，扫描时间2.8秒。CT参数：电流200mA，电压120kV，扫描时间20秒，层厚5.0mm；PET采集1个床位。MedEx（麦迪克斯）后处理工作站进行图像重建。

1.2.2 图像分析 由2名影像科主治医师共同分析CT、MRI图像，观察组织器官的受累及影像表现，病灶的形态、信号密度改变及强化情况；再由2名经验丰富的高年资核医师判读PET/CT融合图像，观察病变部位、大小、形态及放射性分布，PET图像采用视觉和半定量（SUVmax）进行分析，并采用ROI技术勾画病灶轮廓，测量病灶SUVmax。同时注意与恶性肿瘤（如胰腺癌）、结节病、干燥综合征、原发性硬化性胆管炎等相鉴别。

2 结果

33例中除2例表现为胰腺单独受累外，其余均表现为多器官组织受累，受累器官组织如下：25例胰腺受累，20例全身多发性淋巴结受累，18例胆管受累，12例前列腺受累，12例主动脉受累，9例肾脏受累，7例胆囊受累，5例两肺受累，4例腹膜后纤维化累及输尿管伴重度肾积水、梗阻性肾衰，3例唾液腺泪腺受累，2例垂体受累。

IgG4相关性疾病的影像学特点：（1）胰腺改变：18例（72%）胰腺弥漫性肿大呈“腊肠状”，边缘僵直，胰管无扩张（图1-2）；7例（28%）局限性肿大，表现为胰腺局部肿胀，类似胰腺癌。平扫CT及T1WI病灶呈均匀或不均匀密度或信号减低，T2WI轻度高信号，DWI呈高信号，周围脂肪间隙清晰，增强扫描呈渐进性均匀高度强化，远端胰管稍扩张（图 3-5）。 FDG 摄取均增高，SUVmax3.0～9.2。 17例（68%）胰周多发小淋巴结显示FDG摄取增高，SUVmax2.1～4.9。（2）全身淋巴结改变：肝门区及腹膜后淋巴结肿大6例，两肺门及纵隔淋巴结肿大5例（图6），其中2例伴双侧锁骨上下区淋巴结肿大，全身多发淋巴结肿大9例，表现为淋巴结轻、中度肿大，密度和信号均匀，未见坏死，增强扫描轻-中度强化，FDG 摄取增高，SUVmax2.0～5.4。（3）胆管与胆囊改变：见一处或多处胆管壁增厚伴管腔狭窄，继发肝内胆管扩张，受累胆管壁明显均匀强化，FDG摄取增高，SUVmax2.8～6.1（图 7-8）；胆囊增大，胆囊壁增厚伴渐进性强化，SUVmax2.5～5.5（图 9）。 （4）前列腺改变：部分患者前列腺体积稍增大，双侧叶 FDG摄取增高，呈“八字征”，SUVmax3.2～7.3（图 10）。（5）血管改变：表现为主动脉或髂动脉壁增厚，FDG代谢增高，SUVmax2.9～6.9（图 11-12）。（6）肾脏改变：3例双肾外形增大，6例双肾轮廓正常，见多发圆形、结节状或楔形肾皮质病灶，CT呈低密度，T1WI及T2WI呈等或稍低信号，增强扫描强化程度明显低于正常肾皮质，FDG 摄取增高，SUVmax4.4～9.5（图13-14）。（7）双肺改变：表现为肺实质结节3例（图15），边界清、两肺实质对称性受累2例，支气管壁增厚，管腔狭窄，SUVmax2.3～6.7，支气管血管束增厚（图16）。（8）腹膜后纤维化：CT平扫呈软组织团块影，增强扫描中度强化，SUVmax3.4～7.4，累及输尿管伴重度肾积水。（9）唾液腺及泪腺改变：2例单独颌下腺受累，双侧腮腺、泪腺及颌下腺同时受累3例，表现为腺体弥漫性肿大，密度增高， SUVmax2.5～6.3（图 17-18）。（10）垂体改变：垂体及垂体柄明显增粗，增强扫描渐进强化，FDG 代谢均增高，SUVmax5.3～6.5（图 19-20）。

图1 胰腺增强门脉期，胰腺弥漫性肿大呈“腊肠状”，胰管未见扩张。

图2 PET/CT横断面融合图像，FDG摄取增高，SUVmax＝3.7。

图3 胰腺体部局灶性肿块，动脉期肿块轻度均匀强化，低于背景胰腺组织。

图4 胰腺体部局灶性肿块，T2WI呈等稍高信号，胰尾部胰管稍扩张。

图5 胰腺体部局灶性肿块，PET/CT横断面融合图像，FDG 摄取增高，SUVmax＝6.0。

图6 两侧肺门及纵隔多发肿大淋巴结，FDG 摄取增高，SUVmax＝3.9。

图7 T2WI冠状位胰头肿胀，胆总管下端明显狭窄，上方胆管明显扩张。

图8 MIP图示，肝内外胆管扩张，胆囊增大。

图9 T2WI图示胆囊壁不均匀增厚（箭头）

图10 前列腺双侧叶FDG摄取增高，呈“八字征”（箭头）。

图11 腹主动脉壁明显增厚，FDG代谢增高。

图12 双侧髂动脉壁增厚，FDG代谢增高

图13 CT平扫示双肾实质多发结节状或楔形病灶

图14 PET/CT示双肾病灶，FDG摄取增高。

图15 右肺上叶小结节，FDG摄取增高（箭头）。

图16 两肺门旁肺组织对称性异常，支气管壁增厚，管腔狭窄，支气管血管周围间质增厚。

图17 双侧泪腺弥漫性肿大，FDG摄取增高。

图18 双侧颌下腺弥漫性肿大，FDG摄取增高。

图19 垂体及垂体柄明显增粗

图20 增强扫描呈均匀强化

3 讨论

IgG4-RD主要发生于中老年男性，临床表现有轻度腹痛、腹胀伴黄疸、发热伴咳嗽、颌下及双眼肿物、四肢乏力等，缺乏特异性，有近半数的人合并2型糖尿病，与文献报道相符[4]，确诊依赖于血清IgG4水平升高（＞135mg/dL）及病理组织中IgG4阳性浆细胞浸润的特点[5]。IgG4-RD有IgG4多组织器官浸润的特点，是一种慢性自身免疫性疾病，胰腺及胆道系统是最常受累的器官。

3.1 累及脏器分布 本组中PET/CT发现受累脏器最多为胰腺（75.8%），其次为全身淋巴结（多发）（60.6%）、胆管（54.5%）、主动脉壁（36.4%）、前列腺（36.4%）、肾脏（27.3%）、胆囊（21.2%）、双肺（15.1%）、腹膜后纤维化（12.1%）、唾液腺泪腺（9.1%）和垂体（6.1%）。其中累及3个及以上的脏器者有27例（81.8%），累及2个脏器者4例（12.1%），累及1个脏器者2例（6.1%），大部分患者同时或相继出现多脏器受累，机制不明[6]。

3.2 影像学特征 （1）胰腺是IgG4-RD最常受累的器官，称为“IgG4相关性自身免疫性胰腺炎（AIP）”。在组织学上，IgG4阳性浆细胞主要见于胰管周围，伴导管周围纤维化、主胰管狭窄和腺泡萎缩[7]。根据受累程度不同，AIP有3种形态，包括弥漫型、局灶型和多灶型，其中弥漫型最常见[8]。弥漫型AIP表现为胰腺弥漫性肿大，呈腊肠样，周围脂肪间隙清楚，增强扫描动脉期均匀轻度强化，延迟期明显渐进性强化，病变周围组织纤维化及大量淋巴细胞浆细胞浸润形成“胶囊样”假包壳，因此T1WI、T2WI呈低信号，动态增强扫描呈轻度延迟强化。在PET/CT检查中，胰腺实质和胰腺周围纤维化的FDG摄取均增高，胰周小淋巴结表现为代谢轻度增高；局灶型AIP常累及胰头，结合实验室肿标等检查，可与胰腺癌相鉴别。多灶型AIP比较少见，胰周血管侵犯、包绕及胰腺钙化均少见。（2）IgG4-RD累及胆管系统又称 “IgG4相关硬化性胆管炎（IgG4-SC）”，是 AIP 最常见的胰外表现[9]。 IgG4 阳性浆细胞在胆管壁内大量浸润并伴纤维化，导致局灶壁增厚和狭窄，可能导致肝内外胆管系统的多发性狭窄[10]。本研究18例胆管受累的病例中16例合并AIP，2例单独胆管受累，增强扫描显示，胆管壁均匀环形明显强化，PET/CT上表现胆管壁条索样摄取增高，胆管渐进性狭窄，与肿瘤引起的胆管截断性狭窄伴上方胆管明显扩张鉴别。胆囊受累时胆囊增大，囊壁弥漫性增厚伴延迟强化，FDG摄取均匀增高。（3）肾小管间质肾炎（TIN）是IgG4-RD最常见的肾脏表现，称“IgG4相关肾病”[11]。约 1/3的AIP患者可能发展为肾脏疾病，并出现血尿、蛋白尿、肾功能减退[12]，影像表现为圆形或楔形皮质肿块，局部肾窦受累，肾脏病变在平扫CT上典型的低密度；T1WI等信号、T2WI低信号、DWI高信号；增强后延迟强化，FDG摄取均匀增高。（4）IgG4-RD最常见的胸内表现是纵隔和/或肺门淋巴结病变，在高达90%的患者中可见，并且在CT/MRI成像上经常与单侧或双侧软组织增厚相关，显示延迟对比增强，FDG呈显著的摄取增高；肺部受累主要有4种表现类型：实性结节型（单发或多发结节）、混杂磨玻璃型、肺泡间质型（弥漫性磨玻璃样、网格状及蜂窝状），支气管血管型（支气管血管束增厚和小叶间隔增厚）[13]。这些CT表现均为非特异性，需通过PET/CT结合全身其他器官病变情况综合诊断为IgG4-RD肺炎。（5）IgG4相关性眼眶疾病是指IgG4-RD患者眼眶及眶周软组织受累的炎症。泪腺是最常见的受累器官，其次是眼肌和眼眶神经[14]。泪腺通常双侧受累，并且合并腮腺和颌下腺受累，表现为双侧腺体弥漫性肿大，FDG摄取增高。（6）IgG4-RD垂体炎常见的临床特征是头痛、视野缺损和泌乳异常；垂体及垂体柄弥漫性增厚和肿块形成，表现为弥漫性延迟强化。（7）腹主动脉是IgG4-RD最常受累的大血管，特征性的表现包括动脉壁增厚，边界清晰，延迟期动脉壁均匀强化，相当于硬化性炎症，主要位于外膜，18F-FDG摄取增高。（8）IgG4-RD累及的腹膜后纤维化（RPF）基本属于特发性[15]。本组4例腹膜后纤维化均累及输尿管伴重度肾积水、梗阻性肾衰，磁共振T1WI和T2WI上病灶呈中、低信号，对比增强可能因纤维组织的成熟度而不同，18F-FDG摄取增高。