中医药治疗良性前列腺增生症的研究现状

管鹏飞，楼红侃，徐新宇，应志康

1.浙江中医药大学第三临床医学院(浙江 杭州 310051)

2.浙江中医药大学附属宁波中医院(浙江 宁波 315010)

良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性常见的泌尿系统疾病，临床特点以尿频、夜尿次数增多和进行性排尿困难为主，严重者可发生尿失禁或尿潴留，甚至出现肾功能损害。BPH的发病率随年龄增长而逐渐增加，50岁以上发病率为50%～75%，80岁以上则上升至80%，已成为影响中老年男性生活质量的重要疾病之一[1]。目前治疗BPH的方法众多，各有利弊。药物治疗主要有α受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂等，药物不良反应使其应用受到限制；手术治疗方法确切，但其手术并发症较多；介入治疗创伤小、疗效较好，但受技术设备局限、医疗费用高，亦使临床应用受到一定限制[2]。中医药在BPH的治疗中独具特色与优势，其辨病与辨证结合，治疗方法多样，疗效确切，能够有效改善患者的下尿路症状，兹将近年来中医药治疗BPH的研究现状综述如下。

1 病因病机

BPH归属于中医“癃闭”“精癃”“尿频”等范畴。《素问·宣明五气》言:“膀胱不利为癃”，《灵枢·经脉》曰:“实则闭癃”，而隋代医家巢元方认为“肾气虚弱，不能藏水，胞内虚冷，故小便后水液不止，而有余沥”。综合来看，古代医家认为该病多因中老年人脾肾气虚，气化不利，血运不畅而成，与肾及膀胱的功能失调相关[3]。随着中医学的发展与创新，当代医家对该病之病因病机的阐释各有发挥。国医大师王琦认为多因年老肾元亏虚，膀胱气化不利，加之湿热、败精、瘀血等邪阻下焦，乃成此病[4]。徐福松主张该病以虚实而论，虚为脾肾亏损，实为气郁、湿热、瘀血。秦国政等[5]认为BPH正值男子“七八”之年，脾肾渐衰，不能运行气血，久之湿痰内生，气血不畅，败精湿浊阻于前列腺，痰瘀结于膀胱，致使气化不利，水道不通，出现下尿路梗阻症状。李海松提出前列腺所处之精室乃气血交会之所，由于其位处下焦常受到“压迫”，加之患者年事较高，肝肾亏虚，气血推动无力，精室中易聚集败精瘀血，日久形成癥积，阻塞溺道通畅而成[6]。陈德宁则提出“BPH发病当以中虚为源，其本在肾，其制在肺肝，其标为瘀”的学术观点[7]。BPH与肾、脾、肝、肺、膀胱及三焦密切相关，病因多为肾虚、脾虚、气郁、湿热、瘀血及败精。该病以脾肾亏虚为本，以气郁血瘀、湿热败精为标，肾虚血瘀水阻，膀胱气化失司为其基该病机。

2 辨证分型

目前中医药治疗BPH的辨证分型尚无统一标准，各医家学者结合自身临床经验，提出不同分型论治。柴琦琦在辨证基础上将BPH分为湿热蕴结、气滞血瘀、脾肾不足、气阴两虚、肾阳虚衰5种证型[2]。胡海翔教授吸收古代医家观点并结合自身临床经验，将该病主要分为膀胱湿热、肺热气闭、下焦血瘀、肾阳亏虚4型[8]。郭军从肾虚血瘀、肝郁脾虚、肺失宣降、痰湿瘀滞论治该病[9]。崔学教根据脏腑辨证，将该病分为肺气郁闭、肝郁气滞、中气不足、肾虚火衰、膀胱湿热、精室瘀阻6型论治[10]。张春和等[11]收集BPH患者540例，编制前列腺增生中医证候学调查表，研究结果显示瘀阻水道证、肾阳虚证、肾阴虚证、湿热下注证为BPH的常见基本证型，且以虚实夹杂的复合证型多见。虽然诸位医家分型不同，但综合各家论述，认为BPH以湿热瘀阻、肾虚血瘀、中气不足、肾阳不足、肺热气闭5个证型最为常见，临床辨证论治亦由此展开。

3 治疗方法

3.1 辨证论治基于以上辨证分型总结，阐述医家辨证论治情况如下:①肾虚血瘀证:吴钟彪等[12]认为肾虚血瘀的病机要素贯穿于BPH的始终，使用前列通窍汤可明显提高最大尿流率，降低膀胱残余尿量，进而减轻患者的下尿路症状。刘太阳等[13]研究发现阳和三棱汤有利于改善肾虚血瘀型BPH患者的前列腺功能，减轻夜尿次数，并抑制炎症因子。李曰庆教授主张使用补肾通瘀汤以补肾益气、活血消癥，减小增生的前列腺体积[14]。②肾阳不足证:薛云峰[15]基于温阳化气法化裁五苓散治疗肾阳不足型BPH，连续服药1月，患者的国际前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)、中医证候评分及残余尿量均明显下降。廖茜珣等[16]将肾阳虚型BPH患者随机分为金匮肾气丸试验组和非那雄胺对照组，连续治疗24周，结果显示治疗后试验组患者IPSS、生活质量评分(quality of life，QOL)均明显低于对照组，试验组总有效率(92.86%)显著高于对照组(74.42%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。③中气不足证:潘杰等[17]将BPH患者随机分为黄芪春泽汤治疗组与坦索罗辛对照组，30 d为1个疗程，结果显示治疗后治疗组IPSS评分、最大尿流率和前列腺特异性抗原(PSA)均优于对照组，表明黄芪春泽汤有助于减轻膀胱出口梗阻，治疗效果确切。补中益气汤可增强膀胱逼尿肌的收缩功能，并抑制血清磷酸酶水平升高和前列腺腺体增大，缓解BPH患者的尿频症状。④肺热气闭证:马怀霞[18]以恢复患者肺气宣发功能为主要治疗手段，运用清肺饮加味治疗肺热气闭型BPH患者，结果显示可有效改善患者残余尿量、最大尿流率和最大膀胱容量，提高患者生活质量。李延教授遵“下病上取”之训，以宣肺利水，提壶揭盖为法，运用自拟方(升麻、桂枝、车前子、栀子、柴胡、枳壳、山萸肉、茯苓等)治疗癃闭，获得良好效果[19]。⑤湿热瘀阻证:韩晓峰等[20]以清热利湿、化瘀散结为治疗原则，运用自拟红藤通关汤治疗BPH患者630例，治疗1～5个疗程后，研究结果显示总有效率88.57%，且超过3个疗程者效果更好。徐福松[21]提出可用验方公英葫芦茶治疗湿热瘀阻型BPH患者，现代药理研究表明此方具有较强的利尿、抗炎作用，能明显改变血液流变性，加快血液循环，改善局部的充血水肿，使前列腺腺体软化和缩小。尽管各医家学者分型论治明确，但临床疾病病机复杂，证型复合，因此在明确单一证型治疗的基础上，应当根据临床实际灵活化裁，方为良法。

3.2 中成药治疗部分老年BPH患者脾胃虚弱，且对汤剂口味不耐受，影响持久服药，而中成药较汤剂口味更易接受，携带及服用方便，弥补了汤剂的缺陷。夏荔芪胶囊主要药物为夏枯草、黄芪、荔枝核、女贞子、琥珀、滑石等，具有补益脾肾、利水散结的功效，可增高半胱氨酸蛋白酶3及降低前列腺组织中增殖细胞膜抗原的表达以达到治疗BPH的目的。高筱松等[22]研究发现，连续服用夏荔芪胶囊4周，可有效改善夜尿频多、滴沥不尽、排尿无力等症状，且降低残余尿量和泌尿症状困扰(BS)评分。动物实验研究发现[23]桂枝茯苓颗粒可逆转粗面内织网、上皮细胞增生，下调前列腺组织中血管内皮生长因子、B淋巴细胞瘤－2基因的表达，并缩小前列腺体积，达到治疗BPH的目的。张春和等[24]将120例湿热蕴结型BPH患者按2∶1比例随机分至舒泌通胶囊治疗组和癃闭舒胶囊对照组，治疗结果显示两组生活质量评分、中医证候积分和最大尿流率均较治疗前有明显改善，且观察组总有效率显著优于对照组。近年来部分治疗BPH的中成药如黄莪胶囊已形成了中国专家临床应用共识，使其临床使用方法、应用范围、联合应用方案、注意事项等皆有规可循，为中医药治疗BPH的规范化、普及化做出了巨大的贡献。

3.3 针灸治疗针灸具有补益与疏通之效果，对于BPH虚实夹杂的病因病机具有针对性。数据分析针灸结合治疗BPH的有效性，结果显示现代医家多使用传统针刺、温针灸和电针联合艾灸的方法来减轻BPH患者的下尿路症状，并建议临床治疗上可选用膀胱经、脾胃经及任脉经穴，将三阴交、水道、秩边、肾俞、关元、曲骨作为主穴进行腧穴的配伍[25]。应海舟等[26]采用关元、曲骨针刺联合艾盒灸(关元直刺，曲骨向阴部斜刺至阴部有放射感，各0.5～1寸，留针15 min，起针后关元、曲骨艾盒灸20 min)治疗BPH，结果显示患者的生活质量评分、国际前列腺症状评分及B超下监测前列腺体积和残余尿量较治疗前均有明显好转，且远期效果(3个月)更好。黎慕夫等[27]将BPH患者随机分为芒针组和毫针组，两组针刺穴均取水道、中极、关元，其中芒针组深刺60～73mm，毫针组直刺25～30mm，结果显示总有效率芒针组(91.2%)高于毫针组(72.7%)，表明深刺效果更优。近年来，BPH的穴位相关性外治法研究主要集中在选经配穴、针刺手法及联合治疗方案的选择上，研究深入且成果颇多，皮内针、火针和穴位敷贴等治疗方法亦受到重视，值得进一步寻绎和探索。

3.4 中西医结合治疗中医的辨证治疗与西医的内分泌治疗结合，能够弥补各自不足，有助于提高BPH的临床治疗效果。宋伟强[28]采用济生肾气丸联合非那雄胺治疗BPH患者，治疗3月后结果表明此联合治疗法可温肾化气，改善体质，并抑制睾酮转化为双氢睾酮，缩小前列腺体积。马进华等[29]将133例BPH患者随机分为治疗组67例和对照组66例，对照组予以甲磺酸多沙唑嗪片治疗，治疗组在此基础上加用前列金丹片，治疗3月后中西医结合治疗组患者的前列腺素E2和前列腺特异抗原较西药组有更显著地改善，且显著降低最大尿流量、膀胱残余尿量和前列腺体积水平。李永强等[30]采用宁泌泰胶囊与坦索罗辛联合的方法治疗湿热瘀阻型BPH患者，治疗3个月后患者的下尿路症状得到显著改善，同样表明了中西医结合治疗的优势。经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate，TURP)是目前西医治疗前列腺增生的“金标准”，可迅速缓解排尿困难等症状，但因其较多的手术并发症及治疗大体积前列腺的局限性而饱受争议，而非那雄胺、坦索罗辛等药物疗效确切且副反应较小，适合与中药一起长期服用以维持长期稳定的治疗效果。

4 小结与展望

中医药对治疗癃闭有深厚的理论基础和丰富的临床经验，近年来中医治疗BPH的研究取得诸多进展，但是综合文献研究情况，笔者认为中医药在治疗BPH方面仍旧存在以下问题:①各医家学者在病因病机、辨证分型及疗效评价指标等方面尚未达成共识；②多数研究未遵循循证医学原则，没有具体说明随机方法，样本量数据也相对欠缺；③针刺、艾灸等治疗方法存在操作标准难以规范等局限性，可重复性较低；④BPH不同证型的动物造模存在缺陷，一方治一病的研究模式违背了辨证施治的中医治疗原则。据此，笔者提出展望如下:①建立统一的中医辨证分型及疗效鉴定标准，制定规范化的诊治流程；②开展高质量、多中心、大样本的临床实验研究，提供足够的循证医学论据；③针灸等中医外治法操作时应有细则规范，以提高可信性与可重复性；④探究合适的中医证型造模方法，研究组方中药物间的配伍关系，以进一步研发使用简便廉效的中药药物剂型。