运用中医三联疗法治疗肝炎后肝硬化

吕 莹，张照兰，马素平

(河南中医药大学第一附属医院脾胃肝胆病科，郑州 450000)

肝硬化是慢性肝病进展到一定阶段的必然结果，是临床常见病、多发病，是各种慢性肝病发展到以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段[1]。肝炎后肝硬化在我国多由病毒性肝炎发展而来，而我国是乙型病毒性肝炎(乙肝)大国，乙肝炎所致的肝硬化约占77%[2]。因肝脏有很强的代偿能力，临床上早期一般无明显症状，晚期主要临床表现为肝功能减退和门脉高压，死亡通常与食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、多器官功能衰竭等并发症有关。西医治疗以保肝降酶、降低门脉压、止血、抗感染、纠正肝性脑病等对症治疗为主，虽经积极治疗，但肝硬化的多种并发症仍易反复发作，并不能阻止肝硬化进展，中医药在治疗早期肝硬化、抗肝纤维化等方面优势显著，在一定程度上能延缓，甚至逆转肝硬化进程。运用中医药治疗晚期肝硬化及其并发症，可以延缓病情进展，改善症状。笔者采用中药内服、外敷以及中药直肠滴入的三位一体综合治疗方法，体现了中医治疗特色，在临床上取得良好的治疗效果。

1 病因病机认识

中医学没有肝硬化的病名记载，根据病史、症状和体征，早期肝硬化归属于中医“胁痛”“积聚”等范畴，晚期常常合并大量腹水、呕血、便血、昏迷、身黄、目黄、尿黄，归属于“鼓胀”“血证”“肝厥”“黄疸”等范畴。笔者认为，导致肝硬化的病因主要是感受湿热疫毒之邪，饮食不节、嗜食醇酒厚味，或肝病日久，黄疸、积聚失治误治，正气亏虚，肝失疏泄，气机不畅，运行受阻，导致气滞血瘀，“热毒”“瘀血”互结肠腑，深入营血，耗血、动血，上闭清窍所致[3]。“正气不足”是肝硬化发病的内因，《素问·评热病论》指出：“邪之所凑，其气必虚”，患者素体虚弱，易感受湿热疫毒之邪，内蕴于肝胆，肝失调达，导致脏腑失和，气血运行不畅，痰浊内生，气滞血瘀痰凝。淤血留滞于肝脏，可致肝脏脉络阻滞，气血运行障碍，日积月累，凝结成块则为肝积，故有“恶血归肝”之说[4]。久病正虚邪实，五脏俱损，肝阴耗竭，痰瘀互结，发为癌病[5]。肝硬化早期，多以湿热为主，湿热疫毒之邪侵犯肝胆，由肝及脾胃，中焦不利，脾失健运，水湿内停，郁而化热，湿热留滞肝经，气机不畅，阻于肝络，久病入血化瘀，发为积证。肝硬化中期，多以脾虚湿盛为主，湿热疫毒之邪侵犯肝胆，肝郁乘脾，脾失健运，蕴湿生痰，痰瘀互结，脉络失和[6]。肝病日久，肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中，而成鼓胀。鼓胀日久，肝郁乘脾，脾失健运，气血生化乏源，水湿停聚，疏泄不利，湿邪泛滥[7]，日久肝郁化热伤阴，或热毒日久，耗伤阴津，导致肝肾阴虚、水湿内停，临床出现以右胁胀痛、腹胀、乏力、口干、腰酸、心烦、失眠等为主要表现[8]。肝硬化晚期，湿热疫毒之邪侵袭肝胆，肝失疏泄，气机不畅，血行瘀阻，久病气滞血瘀，瘀血内阻，血瘀征贯穿于整个肝硬化的病程中，晚期瘀血程度更甚，临床主要表现为面色晦暗、赤掌、面颈部赤丝血缕、皮下散在瘀点、瘀斑，腹壁青筋暴露，腹内积块痛如针刺，舌质暗红、紫暗，舌下脉络迂曲，鼻衄、齿衄，甚至呕血、便血等[9]。《金匮要略》指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”生理上，肝藏血、主疏泄；脾统血，主运化，为后天气血生化之源。脾运健旺，生血有源，统摄有权，则肝有所藏。故肝对脾的运化、升清有重要作用。病理上肝失疏泄，影响脾的运化功能，导致“肝郁乘脾”的病理机制，虽然病位在肝，但易侵及脾胃，脾胃受损，中焦不利，脾失健运，气血生化乏源，则百病丛生[10]，肝失所养，肝络不充，气虚血瘀，因虚致实，虚实夹杂，易缠绵反复不愈。故临床上常出现以消化功能减弱为主的症候，如胁肋胀痛、食少纳呆、脘腹胀闷、肠鸣失气、四肢倦怠等一系列肝郁脾虚的表现。因此肝脾在生理病理上是相互联系、相互影响、密不可分。本病有虚有实，虚证以脾虚、气虚为主，实证多见气滞、血瘀，两者之间可相互转化，或兼而有之。

2 辨证论治随症加减

笔者认为导致肝硬化的病因主要为感受湿热疫毒之邪，饮食不节、嗜食醇酒厚味，或肝病日久，黄疸、积聚失治误治，病机为正气亏虚，肝失疏泄，气机不畅，运行受阻，导致气滞血瘀，“热毒”“瘀血”互结肠腑，深入营血，耗血、动血，上闭清窍所致[3]，病位主要在肝、脾、肾三脏，病理性质为肝郁、气滞、血瘀、水停，属本虚标实、虚实夹杂，肝郁脾虚为基本病机[11]，而“血瘀征”则贯穿于整个肝硬化的病程中。治疗上既要补脾柔肝、三焦同治，又要扶正祛邪并举，同时注意顾护胃气。在长期大量临床诊治过程中，创制了治疗肝硬化软肝散结利水方基本方。药用醋柴胡6 g、茯苓15 g、白术15 g、牡蛎30 g、泽泻15 g、鸡内金15 g，并结合古今肝病名家的临床经验，在肝炎后肝硬化治疗上主要体现以下三点。

2.1 疏肝气，筑中焦，运脾胃 肝郁脾虚是肝硬化早期常见证型，症见：胁肋胀满疼痛，胸闷、善太息，精神抑郁或性情急躁，食少纳呆，脘腹痞闷，神疲乏力，面色萎黄，便溏。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。治以疏肝解郁、益气健脾 ，常以逍遥散为主方加减，若苔腻微黄口干而苦，脉弦数，有气化热趋势者可加牡丹皮12 g，栀子12 g，茵陈15 g等清热凉血利湿之品；气滞兼有血瘀者可加延胡索10 g，莪术10 g，预知子10 g等行气活血之品；大便稀溏者加山药15 g，薏苡仁30 g，以健脾渗湿止泻。

2.2 祛湿邪，解热毒，利小便 湿热蕴结是肝硬化中期常见的证型，症见:腹大胀满，目肤黄染，色鲜明；恶心或呕吐；口干或口臭；舌质红，苔黄腻，脉弦滑。方用茵陈五苓散为主方加减，治宜清热利湿、利水消肿。若热重发黄者可加茵陈20 g、栀子15 g、大黄10 g、赤芍20 g以清热利湿退黄；恶心干呕者加姜半夏10 g、砂仁10 g，以降逆止呕；兼见鼻衄、齿衄者可加三七3 g、仙鹤草30 g化瘀凉血止血；小便不利者可加冬瓜皮20 g、白茅根30 g利尿消肿；食少纳呆者加鸡内金15 g、神曲12 g、麦芽15 g，以助消化。

2.3 滋肾肝，清虚热，防变证 肝肾阴虚是肝硬化后期常见的证型，易出现变证、坏证。症见：右胁隐痛，腹大胀满，按之不坚；腰膝酸软或腰痛，口干、眼干，心烦，低热。舌质红，少苔，脉弦细。方用一贯煎或犀角地黄汤为主方加减，治宜滋补肝肾、清热凉血。若大便干结者加肉苁蓉15 g、火麻仁20 g以润肠通便，兼见出血倾向者加牡丹皮15 g、仙鹤草30 g、三七粉3 g以活血止血。

此外，笔者认为，治疗上应以“驱邪不伤正，补虚不留邪”为宜。若清热过用苦寒则伤及脾胃，补之太过则壅塞中焦，碍脾之运化，不利于湿邪去除。

3 善用中药外治法

由于肝硬化晚期，脾胃功能受损，腹水难消，腹胀明显，纳食减少，“旦能食则不能暮食”，中药口服困难，需积极寻找新的给药途径[12]。笔者在治疗肝硬化腹水时善于中医外治法综合治疗，运用中药荷叶封包及中药直肠滴入治疗肝硬化顽固性腹水，常用利水方(甘遂12 g、芫花12 g、沉香6 g、肉桂6 g、丁香6 g、木香12 g、牵牛子30 g、大黄20 g、葶苈子30 g等将中药研制成细末，用蜂蜜调制成膏状)贴敷神阙穴，具有行气、利尿、消肿等功能；健脾清肠汤(药用大黄9 g、黄芩12 g、白及15 g、紫草15 g、茯苓30 g、薏苡仁24 g、赤芍24 g等)煎汤取汁200 mL，经直肠滴入，通过直肠黏膜吸收药物，治疗了大量腹水、少尿，合并肝肾综合征的患者。陈英杰[13]认为肝与大肠相通的生理意义在于，肝寄腑于大肠, 借助大肠而降浊气, 通过大肠的降浊保证肝的正常生理功能；而大肠顺利降浊又受肝主疏泄功能的保证。近年来临床研究[14]认为，中药敷脐联合口服汤药可减少药物不良反应，同时提高临床疗效，并且推动气血运行，刺激淋巴回流及组织血液循环，使患者尿量明显增加，腹围缩小，有效治疗肝硬化腹水[15]。

4 验案举例

邵某，男，32岁，因“间断右胁胀痛1年，加重伴腹胀、身目、尿黄半月”为主诉来院。刻下症见：间断右胁胀痛，伴腹部胀大如鼓，双下肢水肿，身黄、目黄、尿黄如浓茶色，黄色鲜明，口干口苦，厌油腻，恶心干呕，纳食减少，眠差，大便干结，2 d一行，少尿，日约800 mL。舌质红，苔黄厚，脉弦滑。辅助检查：肝功能：总胆红素(TBIL)：95 μmol·L-1，白蛋白(ALB)：28 g·L-1，谷丙转氨酶(ALT):134 U·L-1，谷草转氨酶(AST)：203 U·L-1，彩超：肝硬化，脾大，腹水，腹水深约100 mm。

中医诊断：肝积、鼓胀、黄疸(湿热蕴结)，西医诊断：失代偿期肝硬化 活动性并大量腹水。治疗法：清热利湿、利水消肿。处方：茵陈30 g、炒栀子30 g、大黄15 g、泽泻20 g、猪苓30 g、茯苓15 g、炒白术15 g、桂枝6 g、郁金12 g、赤芍15 g、黄芩12 g、海螵蛸30 g、浙贝母15 g、白及15 g、葛花15 g、虎杖15 g、姜竹茹10 g、姜半夏10 g、炙甘草6 g。水煎服，每日1副，早晚两次分服。

3 d后，患者恶心干呕较前减轻，大便质软成形，每日1～2次，小便量每日1 000～1 200 mL，体重日增1 kg，腹水查彩超：腹水深约120 mm。在原方基础上加白茅根30 g、泽兰15 g，并配合利水方中药荷叶封包神阙穴以及健脾清肠汤中药直肠滴入。3 d后尿量逐渐增加，7 d后尿量每日2 500～3 000 mL，体重逐渐下降，2周后腹水消失。

按：患者摄生不慎，嗜食醇酒厚味，酿生湿热，湿热蕴结于中焦肝胆，失于疏泄，肝郁乘脾，脾失健运，久病气滞血瘀，阻于肝络，发为肝积。肝病日久及肾，肝脾肾功能失调，三焦通调水道功能失常，导致气血水停聚于腹，发为鼓胀。患者腹部胀大如鼓，身黄、目黄、尿黄如浓茶色，黄色鲜明，口干口苦，厌油腻，恶心干呕，舌质红，苔黄厚，脉弦滑。一派湿热蕴结之象，同时有胁下积块固定不移、舌下脉络显露等血瘀征，治疗以清热利湿、利水消肿为主，兼以活血化瘀。但效果不明显。笔者查房后认为，该患者首诊方清热利湿、利水消肿，以内服为主，复诊时加用中药荷叶封包神阙穴以及健脾清肠汤直肠滴入，尿量明显增加，腹水消退。在中医药综合治疗肝硬化腹水过程中，未发现电解质紊乱等不良反应。