巨大先天性痣恶变伴增生性结节1例并相关文献复习*

刘萌萌，魏 丽，刘 鹏，刘兴华，王轶娟，刘 灵，梁宪斌

(郑州市第三人民医院病理科，郑州 450000)

先天性痣(congenital melanocytic nevi,CMN)是一种皮肤良性黑色素细胞病变，常在出生时即存在[1]。当病变最大直径>20 cm或面积>体表面积的5%时，称为巨大先天性痣(giant congenital melanocytic nevi,GCMN)[2]。CMN中非典型性黑色素细胞增生称为CMN中的增生性结节(proliferative nodules，PNs)，是一种比较罕见的黑色素细胞良性增生性病变，有良好的预后[2]。GCMN及PNs发病率低，但恶变率高[1]，在PNs中出现黑色素瘤时，因对其临床特征、组织学形态缺乏足够的认识易导致漏诊、误诊和误治。本研究对郑州市第三人民医院1例GCMN恶变伴PNs病例的临床表现、组织病理形态学、免疫组化及分子生物学检测特点进行分析，并结合相关文献，探讨GCMN、PNs及黑色素瘤的诊断、鉴别诊断及预后，以加深对此类罕见病变的认识和鉴别诊断要点的把握，避免漏诊、误诊和延误治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 患者，女，43岁，自出生起臀部皮肤可见大片灰黑色斑，随年龄增长而增大，2018年6月发现灰黑色区域中散在出现多个黑色疱状小结节，并逐渐增大，个别结节自行抠破，未诊治。后发现结节逐渐增大并出现融合、皮肤增厚，当地医院行较大结节切除活检及右侧腹股沟肿大淋巴结切除，术后到郑州市第三人民医院会诊，病理诊断为皮肤结节型恶性黑色素瘤，右腹股沟淋巴结可见肿瘤转移(5/5)。遂来院最大限度切除病区皮肤并移行皮瓣成形术。辅助检查:胸腹部CT提示肺部4 mm小结节，建议动态观察；头颅MRI未见明显异常；盆腔MRI提示右腹股沟肿大淋巴结，其余均未发现异常。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 皮损组织用体积分数4%甲醛固定，取材、石蜡包埋，切片后作苏木精-伊红(HE)染色;采用EnVision二步法行免疫组化检查，包括D型细胞周期蛋白(CyclinD1)、Melan-A、增殖核抗原(Ki-67)、HMB-45、P16和S-100蛋白，均购自福建迈新试剂公司,操作步骤严格按照说明书进行，分别于光学显微镜下观察结果。

1.2.2 分子生物学检测 ①BRAF、C-KIT及PDGFRa基因检测：石蜡包埋组织(FFPE)DNA提取试剂盒(厦门艾德生物公司)提取DNA。双向Sanger测序检测BRAF第15号外显子、C-KIT基因第9、11、13、17号外显子和PDGFRa基因第12、18号外显子。②NRAS基因检测：石蜡包埋组织的DNA提取，试剂盒(厦门艾德生物公司)提取DNA。应用NRAS试剂盒(厦门艾德生物公司)检测第2、3及4号外显子常见突变。

2 结果

2.1 大体观察 痣表面结节切除标本：皮肤及皮下组织一块，大小5.5 cm×3.2 cm×3.0 cm，皮肤中央见一灰黑色隆起，大小2.5 cm×2.0 cm×1.8 cm，切面灰黑灰褐色、实性、质中。痣扩大切除标本：送检皮肤组织一块，皮肤面积约17 cm×14 cm，厚约2.5 cm，皮肤表面可见灰黑色区域，面积约13 cm×10 cm，表面局部可见溃疡形成(原手术切口处)，面积约2.5 cm×1.5 cm，溃疡周围可见一斑块状皮肤增厚区，质硬，面积约5.0 cm×5.3 cm，表面灰黑灰褐灰白、颜色不均匀，表面粗糙、糜烂、渗出，可见多个灰褐色突起，直径0.3～0.8 cm,切面灰黑色、实性、质中，增厚区周围为皮肤扁平区，灰黑色，与周围正常皮肤界限不清，呈锯齿状。见图2A。

2.2 皮损组织病理学检查 痣表面结节局部切除标本，呈灰黑色，表面可见溃疡形成，最大直径约1 cm，真皮层及皮下脂肪组织内黑色素细胞排列密集，呈巢状、梁状、片状、腺泡状及菊形团状排列，部分区瘤细胞呈圆形、卵圆形的上皮样细胞形态，胞质丰富嗜酸，核居中或偏位，核仁明显，部分区瘤细胞呈梭形，似肉瘤样形态，可见瘤巨细胞，核分裂象增多(4个/mm2)，瘤细胞间仅见少数淋巴细胞浸润，局部病灶含色素；真皮浅层和深层细胞形态学相似，无成熟现象；周围可见PNs及皮内痣区域，相互间过渡现象不明显；自表皮至浸润最深处厚度约2.1 cm。此区域GCMN恶变为黑色素瘤(图1)。

注：A.恶变区溃疡形成(×100)；B.溃疡周围瘤细胞排列成巢状(×200)；C.恶变区肿瘤深部组织，与周围组织界限清楚(×100)；D.瘤细胞胞体大、核深染，与表层溃疡周围瘤细胞形态相似(×200)；E.瘤细胞排列成菊形团状(×40)；F.瘤细胞排列成腺泡状(×100)；G.恶变区周围PNs的灶状黑色素瘤细胞(×100)；H.瘤巨细胞(×400)；I.核分裂(×200)。

扩大切除标本，原手术切口周围可见斑块状皮肤增厚区，表面可见多发、大小不一的结节，结节表面局灶溃疡形成，溃疡周围及结节区的真皮痣细胞聚集成片、成巢，与周围痣细胞相比细胞体积明显增大，大小较一致，细胞有轻度异型，核质比高，核染色质较均匀细腻，核仁不明显，似尤文肉瘤细胞，细胞增生活跃，核分裂象少见(1个/mm2),表皮未见受累，结节周围痣细胞呈Paget样播散，结节基底部的黑色素细胞体积逐渐变小，类似于周围成熟的CMN细胞，存在或多或少成熟现象，与周围痣细胞混杂、缺乏明显境界带，此区域形态符合PNs。PNs周围扁平灰黑色区域GCMN，是普通型皮内痣，真皮浅层痣细胞呈类圆形，部分聚集成团，色素较多，随着深度的增加，痣细胞胞体逐渐变小，色素逐渐减少，变为无色素，存在显著成熟现象;痣细胞具有亲附属器特点，并累及真皮深层和皮下脂肪组织。见图2。

注：A.局部活检后臀部巨大黑色素病变;B.PNs中瘤细胞排列密集、轻度异型(×100)；C.PNs深部的瘤细胞、轻度异型、部分存在成熟现象(×200)；D.PNs内痣细胞轻度异型(×400)；E.CMN真皮浅层痣细胞(×200)；F.巨痣细胞无明显异型(×400)；G.痣细胞亲毛囊及皮脂腺(×100)；H.痣细胞亲汗腺(×200)。

2.3 免疫组化检查 黑色素瘤区域瘤细胞弥漫表达Melan-A、P16及S-100，Ki-67阳性率为30%，不表达HMB-45和CyclinD1(图3A-D)。PNs区域黑色素细胞弥漫表达Melan-A、S-100和P16，局灶细胞表达CyclinD1、HMB-45，Ki-67阳性率约1%(图3E-H)，主要分布在真皮浅层和表皮交界处；GCMN区中，表皮与真皮交界处和真皮浅层散在少数痣细胞表达HMB-45和Ki-67，痣细胞表达Melan-A和S-100，不表达CyclinD1及P16。

注：A～D分别为：CMN恶变区Melan-A、P16、Ki-67和CyclinD1；E～H分别为:PNs区Melan-A、P16、Ki-67和CyclinD1。

2.4 分子生物学检测结果 黑色素瘤基因检测BRAF第15号外显子V600E突变，NRAS、CKIT和PDGFR基因均未见突变(图4-5)。

图4 BRAF基因Exon15正向测序结果图

图5 BRAF基因Exon15反向测序结果图

2.5 右侧腹股沟淋巴结组织学特征 淋巴结内可见转移性黑色素瘤(5/5)，黑色素细胞呈巢状、片状排列，局灶分布于淋巴窦内，瘤细胞表达HMB-45、Melan-A及S-100。

2.6 随访 截止2020年7月，共计22个月，患者行靶向治疗，病情稳定。

3 讨论

GCMN是先天性良性黑色素细胞病变，PNs是比较罕见的良性增生性黑素细胞病变，两者均预后良好。GCMN在新生儿中发病率为1/50～1/20万，最常见于躯干、头部及颈部[3]。PNs多发于<10岁的儿童，特别是在新生儿中发生率高达2%。GCMN及PNs发病率低，但是其恶变率相对较高，约10%。由于PNs比较罕见，临床上对其临床特征、组织学形态缺乏足够认识，特别是与黑色素瘤在组织形态及免疫组化上均存在很多相似性[4]，非常容易导致漏诊、误诊，延误治疗。本例中同时存在良性先天性皮内痣、PNs及恶变的黑色素瘤三种组织学形态，能够为进一步提升对两者的认识、诊断与鉴别诊断以及避免误诊、误治提供帮助。

本例患者为成年女性，自出生起臀部皮肤即可见大片灰黑色区域，临床符合GCMN。灰黑色区域皮损在短期内出现多个结节，2个月内结节逐渐增大、融合，呈现局部皮肤增厚，颜色加深或颜色不均匀，表面出现糜烂、渗液、溃疡形成等，后经组织病理学证实，较大结节为GCMN恶变为黑色素瘤，这与文献[5]中CMN恶变绝大多数见于中老年人，仅8.25%<15岁发病的报道一致。同时，皮肤增厚区组织学证实为PNs，其临床表现也与孔蕴毅等[6]报道一致，但据文献[7]报道，GCMN中的PNs多发于儿童，尤其是婴幼儿，而本例患者是在成年后出现了PNs，在年龄上较为罕见，且出现了痣恶变为黑色素瘤的同时伴有PNs，则更为罕见。

黑色素瘤与PNs两者之间在临床表现及组织学形态上有很多相似之处，易出现漏诊和误诊，需要结合临床表现、组织学形态、免疫组化，必要时需进行分子检测帮助诊断与鉴别诊断。本例病变在GCMN基础上短期内出现多个结节，并逐渐融合，表面呈现颜色不均匀、糜烂、渗液及溃疡形成，病理证实此区域同时存在恶性黑色素瘤和PNs。据文献[4，6，8-9]报道，皮肤坏死及溃疡形成可能与肿瘤生长较快及局部压迫导致的缺血缺氧有关，肿瘤内坏死和溃疡形成是痣恶变常见现象或特点，但在PNs中也可出现，因此不能作为两者鉴别的决定性指标。病理组织学形态上，PNs呈现膨胀性生长且与周围CMN成分存在过渡现象，表浅痣细胞增生活跃、体积增大、呈上皮样，核仁明显，但在结节周边或基底部存在成熟现象，核分裂象少，与PNs比较，恶性黑色素瘤细胞异型性更大、核分裂象更多，且在深部可以找到核分裂象，肿瘤细胞与周围痣细胞混杂、缺乏明显境界带，过渡现象不明显，肿瘤细胞向表皮及皮下组织浸润性生长，但有些PNs病例中的细胞也会出现显著异型及坏死，核分裂象甚至可达到20个/10 HPF[3]，而一些早期的黑色素瘤病变细胞异型性却并不显著，核分裂也很少，所以单凭形态学及核分裂计数，对于某些PNs和黑色素瘤的鉴别仍面临着巨大的挑战。当依靠形态学两者之间的鉴别仍存在困难时，可以借用免疫组化手段。本例PNs中黑色素细胞弥漫表达Melan-A和S-100，真皮与表皮交界处细胞表达CyclinD1、HMB-45、P16，Ki-67(+<5%)，黑色素瘤区域免疫组化显示，皮肤溃疡底部细胞弥漫强表达HMB-45、Melan-A、P16及S-100，Ki-67热点区阳性率为30%，这些蛋白标志物表达情况与文献[10]报道一致。在两者的鉴别诊断中，Ki-67是一个重要判断指标，CHRISTOU等[5]报道良性痣的Ki-67阳性率一般<10%，张文等[11]报道在痣恶变时其阳性率>25%，本例Ki-67阳性率为30%，符合CMN恶变。但也有文献[5]报道，PNs的Ki-67指数可以>10%，所以Ki-67同样只能作为一个重要辅助诊断指标，而不能作为痣恶变的定性指标。当结合临床特征、组织形态学和免疫组化存在鉴别困难时，还可以进行分子检测。本例黑色素瘤区域PCR检测到BRAF第15号外显子V600E突变。但由于在痣中也会存在BRAF、NRAS、CKIT和PDGFR基因突变[10]，所以BRAF突变并不能用于鉴别PNs和痣恶变。但文献[12]报道，痣恶变伴随的染色体畸变多累及部分染色体，以个别基因的突变为主，而PNs往往表现为多个基因拷贝数的改变，可通过检测黑色素瘤四色FISH探针检测6p25(RREB1)、6q23(MYB)、11q13(CCND1)和6号着丝粒(CEP6)四个靶点，在分子水平对两者进行鉴别[13-14],因此FISH检测对于痣恶变和PNs有非常重要的鉴别诊断作用[15]。

GCMN恶变及CMN中的PNs均比较罕见，在临床表现和组织形态上两者有时十分相似，极易混淆，但是从细胞的成熟现象、核分裂象、色素分布、免疫组化检测P16、HMB-45、Ki-67阳性细胞分布及黑色素瘤四色FSIH探针检测进行综合评估分析，可以得到明确诊断，PCR检测BRAF、NRAS、CKIT和PDGFR基因突变对鉴别诊断无意义，但可以对恶变为黑色素瘤的患者进行靶向治疗提供重要依据。