慢性阻塞性肺疾病患者自我管理效能测评工具及其应用的研究进展

刘芳，李玉梅，李奕，张金梅，徐永银，董洁

全球疾病负担相关研究结果显示，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)位居全球疾病死因的第3位，每年有300万患者死于该疾病[1]。2018年国内的相关研究表明，COPD位居中国疾病死因的前三名，由此而产生的人均直接医疗费用范围为483～23 917元，占当地人均年收入的33.33%～118.09%，对家庭及社会医疗资源造成了严重的负担[2]。因此，亟待采取相关措施改善COPD患者疾病的进展和转归。随着自我管理项目干预疗法在COPD患者中的不断研究及发展，对患者自我管理效能及时、准确的评估已成为首要任务。在评分的基础上提供有效的自我管理干预措施，对于提高COPD患者的自我管理水平，进而改善疾病的进展和转归意义显著。基于此，研究者着力于对COPD患者自我效能及自我管理行为能力的测评。目前，国内外已有多种较为成熟的测评工具用于测评慢性病患者的自我管理效能。然而其中针对COPD患者的特异性工具较少，且使用时无统一规定，使测评结果不利于参考与比较。因而，在对COPD患者自我管理效能进行测评时选择恰当的特异性测评工具尤为重要。笔者就目前广泛应用于COPD患者的9种自我管理效能测评工具的主要内容、特点及局限性等进行综述，以期为未来开发符合我国国情的COPD患者自我管理效能的特异性工具提供参考依据。

1 COPD患者自我管理效能的相关概念

1.1 自我效能和自我管理 Bandura[3]将自我效能(self-efficacy，SE)定义为个体在执行某一活动时达到的水平或从中表现出来的能力。Barlow[4]对自我管理界定为个体在应对慢性病的过程中发展起来的管理症状、治疗、身体和心理社会变化同时做出生活方式改变的能力。

1.2 自我管理效能 自我效能是自我管理行为的决定因素，是个人能否积极参与自我管理能力的基础，对预测健康行为的发生、改变和维持起到关键作用[5-6]。笔者在进行文献检索的过程中将自我效能的研究聚焦于“自我管理效能”，将其定义为“COPD患者在应对疾病的过程中发展起来的管理症状、治疗、身体、心理及社会变化同时做出生活方式改变的自信力”。

2 COPD患者自我管理效能专业性测评工具及其应用现状

2.1 COPD患者自我管理量表(the COPD patient self-management scale，CSMS) COPD患者自我管理量表由我国学者张彩虹[7]于2009年自主开发，现已被广泛应用于COPD患者自我管理水平的评估。该量表自我管理行为包括症状管理、日常生活管理、情绪管理、信息管理，自我效能为患者执行上述自我管理行为的自信心。采用5点等距评分法，每题设置5个选项，总分范围51～255分，分数越高提示自我管理水平越好。经测试该量表的信度系数为0.92，重测信度为0.87[7]。黄康[8]分析该量表的信度系数为0.844，分半信度的系数为0.674，相关效度分析认为应对该量表的数据采取因子分析方法。

2.2 COPD自我效能量表(the COPD self-efficacy scale，CSES) 1991年由Wigal等[9]以Bandura个人信念能力为理论基础创制了CSES，用于评估COPD患者在负面情绪状态、强烈情绪刺激、消耗体力、不良天气(环境)和行为危险因素等5个特定情境下管理呼吸困难的自我效能，采用Likert 5级评分法，分数越高提示在特定情境下患者对呼吸困难管理的自我效能越高。该量表的信度系数在0.95～0.96间，重测信度为0.77。中文版COPD自我效能量表(Chinese COPD self-efficacy scale，CCSES)由香港学者Wong KW等[10]最终确定，包括5个维度：情绪应对(7项)，呼吸困难管理(11项)，体力活动(5项)，环境与天气(6项)和安全行为(2项)，分数范围1～5分，得分越高提示相应分项的自我效能感越高。经验证其信度为0.88，内容效度为0.74[10]，已在国内广泛应用。陈琴等[11]研究提示COPD患者自我照顾认知总分及各组成维度与自我效能总分及各维度均呈正相关。由此可见CSES各维度的测评符合客观情况，能够有效运用应用于临床，但某些方面仍存在欠缺，如该表仅涉及多维度下患者对呼吸困难单一症状的管理。

2.3 肺康复适应性自我效能量表(pulmonary rehabilitation adaptive self-efficacy index scale，PRAISES) 2011年Vincent等[12]编制的PRAISES是用以评估COPD患者进行肺康复过程中自我效能的工具，其在一般自我效能感量表(the general self-efficacy scale，GSES)的基础上通过关注COPD患者的肺康复(pulmonary rehabilitation，PR)从而增补相应维度及条目。PRAISES的2个维度分别为“一般自我效能感”和“运动自我效能感”，分为15项条目。作为Likert 4级评分量表，其每项陈述的评分范围1～4分，分数越高提示自我效能感越高，患者填写该量表大致需要4 min。Vincent E等[12]对PRAISES进行可重复试验，发现其评分的平均变化为0.72分，而对于进行PR前后敏感性研究的平均得分变化为3.59分。Song HY等[13]将PRAISES进行韩国化，同时判断韩国版的PRAISES具有良好的心理测量学特性，结构上有效、可靠，适合在韩国的临床实践中对COPD患者进行PR行为的预测。但PRAISES在信效度检验方面仍缺乏大样本量试验来验证。

2.4 COPD运动自我调节量表(exercise self-regulatory efficacy scale for COPD，Ex-SRES) 2007年Davis AH等[14]基于社会认知和自我效能理论编制Ex-SRES，并运用于109名COPD患者中。Ex-SRES共分16个条目，反映COPD患者在天气较差、疼痛、单独运动、忙碌等情况下继续运动的信心，每项的得分范围1～10分，得分越高提示患者在指定条件下继续运动的信心越强，其信度系数为0.917。我国台湾学者Tsai[15]对Ex-SRES量表进行了汉化。中文版的Ex-SRES的内容有效性指数为0.99，信度系数为0.925。吴丽荣等[16]在对87名COPD患者的调查中，检验了中文版Ex-SRES的信效度，其中信度系数为0.948，重测信度为0.78，内容效度为0.78，研究认为所有条目分值与该量表总分显著相关。由此可见Ex-SRES量表各条目的测评符合临床实际，尤其对于个体化制定COPD患者的运动计划意义显著。

3 COPD患者自我管理效能普遍适用性测评工具及其应用现状

3.1 一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)GSES于1995年由德国心理学家Schwarz等[17]编制，用于测量慢性病患者的自我效能，为单维度量表，包括10项条目，采用Likert 4级制评分，1分为“完全不正确”、2分为“有点正确”、3分为“多数正确”、4分为“完全正确”，得分越高提示患者的自我效能越高。量表经过3232例样本的验证，其信度系数为0.75～0.94，重测信度为0.55～0.75。1995年张建新等[18]将其翻译并汉化成中文版一般自我效能感量表(Chinese general self-efficacy scale，CGSES)，信度系数为0.91，英汉两个版本之间的滞后相关性为0.71。王才康等[19]对412名大学生进行测验，检验该量表的信度系数为0.87，重测信度为0.83，研究认为CGSES具有单维性。胡象岭等[20]在检验CGSES的信度和效度时，得出量表的信度系数为 0.85，折半信度系数为0.82，然而量表的重测信度系数仅为0.71，因此认为CGSES不可靠，且不具有单维性，结构不理想。CGSES作为一个经典的自我效能量表已被国内学者广泛运用于慢性病患者的自我效能感测评[21-22]，由此可见其测评符合客观情况。但CGSES目前仍缺乏大样本多中心的试验验证其信效度及其是否具有多维性。

3.2 美国斯坦福大学慢性疾病自我效能量表(self-efficacy for managing chronic disease，CDSES) 该量表由美国斯坦福大学患者教育中心研制，包括自我管理行为与自我效能2个分量表。2001年，Lorig等[23]将原始量表缩减到6个条目，包括症状管理、运动锻炼、角色功能、情绪功能、自我效能及与医生交流，每个条目均采用1～10分评分。Lorig等[24]于2001年报道该量表各维度信度系数为0.77～0.92，重测信度为0.72～0.89，其总信度系数大于0.90。CDSES由于条目较多，目前临床研究更倾向于选取其中某些条目进行测评。

3.3 患者积极度测量(patient activation measure，PAM)量表2004年，Hibbard等[25]编制PAM量表，包括22个条目，用于评估患者对自我管理的知识、技能和信心。该量表为单维度，以概率论、积极度为模型，内容涵盖患者在健康照顾过程中的多个领域。各条目均采用Likert 5级评分法，得分范围0～100分。若患者选择“不合适”选项，则最终得分为得分总和除以所完成的条目再乘22。2005年Hibbard等[26]报道了PAM量表的信度系数为0.91，而关于其重测信度等方面的报道较少。

3.4 健康行为自我评价量表(self-rated abilities for health practices scale，SRAHP) 1993年Becker等[27]等创建SRAHP，内含28项条目，主要用于测量在具体情境下针对健康促进的自我效能。其4个维度分别为：运动、营养、健康责任、心理幸福感。采用Likert 5级评分，总分范围0～112分，分数越高提示健康锻炼的自我效能越高。1993年Becker等[27]报道了其重测信度为0.75，内部一致性系数为0.94。Chilton等[28]等在SRAHP的基础上进一步开发适合青少年的健康行为自我评价量表(self-rated abilities for health practices scale，SRAHP-A)。钱会娟[29]将SRAHP引入并本土化后，在癌症患者中进行了横断面调查，得总量表的信度系数为0.978，分量表的信度系数范围为0.821～0.971。SRAHP量表各维度的测评符合客观情况，且其在不同年龄层及国家人群中均得以进一步的发展。

3.5 多维度慢性病自我管理效能量表(multi-dimensional chronic disease self-management efficacy scale，CDSMES) 2017年谢博等[6]创建多维度慢性病自我管理效能量表，包括6个维度：躯体不适管理效能、病耻感管理效能、用药自我管理效能、健康生活方式管理效能、情绪管理效能、烟酒控制管理效能，细分为44项条目，各条目均采用Likert 5级评分法评分。其信度系数为0.937，各维度信度系数在0.579～0.932范围内。谢博等采用多阶段整群抽样法对1620名社区慢性病患者进行实证研究，结果证实该量表信效度良好，可作为慢性病患者自我管理效能的评价工具。

4 小结

文中所述的5个自我管理效能的普适性测评工具只适用于慢性病患者，而对COPD患者的测评缺乏特异性。目前应用最广泛的CSES，由于研究方法学的限制，缺乏证据证明其测量结果的有效性。量表维度方面，除GSES与PAM外其余均为多维度量表。内容结构方面，COPD患者自我管理量表评估较为全面，而患者填写51个条目较为费时；CSES与CCSES条目数相对较少，但其只针对呼吸困难的自我管理效能，未涉及COPD患者的其他症状，如咳嗽、咳痰等。评分方法方面，PRAISE与GSES采用Likert 4级评分法，Ex-SRES与CDSES采用1～10分评分，其它均采用Likert 5级评分法。结合以上各量表的优势与不足，建议在相关研究中关注COPD患者自我管理效能，积极探索创立适合我国COPD患者的特异性评估工具。应通过质性研究，深入了解COPD患者自我管理效能的心理体验，以制定更合理、全面及有针对性的自我管理效能评估工具，为科学评估我国COPD患者的自我管理效能和开展相关的干预措施提供依据。